您是血压忽高忽低吗

病例分享：徐老太，82岁，退休教师，患有高血压病已经20余年，长期服用氨氯地平5mg一天一次治疗，家庭自测血压多在/75mmHg，5年前曾发生脑梗塞。近1月血压控制不佳，收缩压经常高于mmHg，伴轻微头胀，影响睡眠，但舒张压并不高，在75mmHg左右。医院改用硝苯地平控释片30mg一天一次联合卡托普利25mg一天两次治疗。治疗后血压控制于～/55~70mmHg，患者出现头晕疲乏症状。为进一步治疗转入我院。

病例解析：这是一例较常见的过度降压治疗病例。高龄老年人，从既往监测的血压状态看属于单纯收缩期高血压。平时血压控制良好，且监测规律。近一月血压升高并伴头胀、睡眠不佳症状，医院马上加强降压力度而致血压偏低并伴头晕疲乏症状。整个诊疗过程的缺陷在哪儿呢？首先是不重视问诊。许多医生以为高血压很简单，就是量个血压，看血压高低调整药就行了。其实我们还需要从病史获得更多信息。本例患者长期血压控制良好，近一月血压升高是什么原因？患者自诉收缩压经常超过mmHg，什么是“经常”？自诉“高血压引起头胀和睡眠不佳”，还是睡眠不佳引起血压升高？因此我们至少需要考虑是否存在劳累或疼痛、生活环境变化、心理情绪变化、睡眠质量变化、降压药物品种和剂量变化、合并应用其它可能升高血压的药物等。其次才考虑是否存在继发性高血压。本例最后证实该患者因亲属去世后情绪波动、睡眠障碍，才致血压升高的。而且血压只是伴随情绪障碍时发作性升高，而其余时间血压控制尚可。第二个缺陷是降压目标过低，降压速度过快。针对单纯收缩期高血压患者既要降收缩压，也要避免过度降舒张压。目前国内外指南均建议对一般老人降压目标是/90mmHg，尤其要避免将舒张压降至60mmHg以下。同时要教会患者识别低血压症状。本例患者经过我们找出血压波动原因后，加用调节情绪和改善睡眠的药物，血压逐渐恢复平稳，降压药重新调整为氨氯地平5mg一天一次治疗。

这是较为典型的“发作性高血压”病例。“发作性高血压”指的是患者平时血压正常或有高血压但在药物治疗下控制稳定，在短时内出现血压剧烈上升波动，常伴有心悸、出汗、甚至手颤等症状。常会被许多医生考虑为嗜铬细胞瘤。而进行继发性高血压检查，但又找不到肿瘤的线索。其实“发作性高血压”的核心特点是交感神经或儿茶酚胺过度激活，很多原因可以造成这种现象，嗜铬细胞瘤只占其实1～2%。最常见的反而是情绪性反应，如癔症。因此要







































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