儿科关于孩子肚子疼，家长应该知道的

肚子疼，医学专业术语称为腹痛，是儿科门诊最常见的主诉之一。据估计，在美帝每25医院看病的孩子就有一个是因为腹痛来的。如果是学龄儿童，比例更高，可以达到10%以上。在我们大中国，据文献报道，腹痛在学龄儿童中的发生率在4.6%~23.4%之间。虽然腹痛的发生率很高，但其中真正由器质性病变引起其实比例很少，可能不到10%。笔者作为一个经常和小朋友打交道的超声科医生，也发现因腹痛来做腹部超声检查的小朋友，绝大部分结果都是正常。

小概率归小概率。对于每一位肚子痛的小朋友，尤其是经常喊肚子痛的小朋友，他的爸爸妈妈一定会头痛甚至焦虑。毕竟，孩子都是宝贝。家长们也缺乏医学常识。为了以防万一，一旦孩子说肚子痛，看着她楚楚可怜的样子，家长心疼头痛之余，医院看病。这时，问题来了，家长要向领导老板请假，耽误工作；孩子要向老师请假，耽误学习。不光如此，医院，门诊通常人满为患，医院，一个医生一上午要面对几十上百个小朋友。往往还没说几句，医生已经开了一堆检查单赶人走了。检查了一堆之后，结果是没问题。整一个过程下来，浪费了时间，浪费了金钱，浪费了精力，问题还没解决。下次孩子腹痛，又开始担心。

笔者有时候跟家长交流时，觉得家长难当，医生也不好做（你懂的）。同时也觉得很多孩子的腹痛，其实就是单纯的功能性腹痛，医院，只要家长稍微具备一些医学常识。虽然有时候也在工作当中根据自己所学的皮毛来普及医学常识，但时间有限，讲得也不够详细，也不知道家长们听进去了没。笔者其实更想对每一位家长将自己所知道的有关儿童腹痛的方方面面娓娓道来，让家医院何时可以不用理会。今天笔者在此就儿童这个问题谈一谈自己的一些心得和体会，希望能对广大家长有帮助。

以下为小孩腹痛的主要分析来源图：?

一．认识第三态

现代医学认为，在疾病与健康之间，存在第三态，认为身体不适，查而无病为第三态问题。儿童第三态的特点如下：

1）近期不影响吃喝玩乐；

2）长期不影响生活学习和生长发育；

如果满足了上述条件，且客观上也找不到器质性疾病的证据，既不应该视为疾病状态，此时不宜过多进行医疗干预，而应该以情绪安抚为主，避免给孩子贴上有病的标签。国医院就接待过一个腹痛的孩子，医院利用各种手段各种会诊，最终被诊断为“腹痛待查”，虽然在求治的过程中孩子生长发育良好，但学业已经被耽误，心里也有了阴影。

笔者完全同意第三态的论断。在疾病与正常之间，其实确实有一些过度的地带，身体有不舒服，但目前的医疗手段找不到原因，也无能为力对其进行有效的治疗。大部分儿童腹痛也属于第三态。

笔者进一步认为，无论是儿童还是成人，只有身体不适但目前医疗手段查不出明确原因，且这种不适不严重影响工作学习生活，就没有必要进行医疗干预（在某些特殊情况下，适当的心理治疗是必要的）。进而，即使是处于疾病状态，在治愈成为不可能时，只要疾病不进展，身体能与疾病和平共处且能维持大致正常的功能，就应该视为治疗有效，应把长期维持这种平衡作为目标，而不应一味追求治愈。只要抱着这种常识，可以解决很多困扰，也可以省却很多不必要的治疗。

二．腹痛的分类

腹痛大致分为急性腹痛和慢性腹痛。

急性腹痛起病急，多由相关的器质性病变引起，最常见是胃肠炎如急性阑尾炎/肠套叠/胆总管囊肿/胆管横纹肌肉瘤/肠旋转不良/梅克尔憩室等器官结构异常。如果孩子突然肚子痛，且疼痛不缓解，甚至进行性加重，持续时间长，并伴有发热/呕吐/便血/黄疸等表现时，医院急诊科看医生是非常必要的。

慢性腹痛，指腹持续3个月以上的腹痛，症状可以反复。另一个更常见的与之基本同义的词是功能性腹痛。无论是慢性腹痛还是功能性腹痛，通常只是一种描述，并不是严格的诊断。它们大部分由胃肠道功能异常引起，如非溃疡性消化不良，肠易激综合征，或腹型偏头痛，目前医疗设备不能探测到器质性病变。只有极少数是由器质性疾病引起的。

三．如何简单判断腹痛的严重性？

首先判断腹痛本身是否严重。家长要学会“察言观色”。

先看孩子反应：表情是否痛苦，是否双手捂着肚子，是否蹲在地上起不来或伴有其它特殊体位；

其次是要看腹痛持续时间：是持续一段时间就能完全缓解，还是长期不能自行缓解甚至加重；

再次看腹痛发作的频率：只是偶尔发作还是频繁发作。

如果腹痛只持续一会儿，随后孩子自行走开去和小伙伴玩的很开心，压根忘记腹痛这回事了。那么，恭喜你，这种医院。如果腹痛反复发作，且较严重，影响了日常活动（上学），医院看。

其次，看有无伴发警戒症状。如果孩子经常肚子痛，且伴有如下一项或多项警戒症状：体重减轻，生长缓慢，胃肠道失血（黑便），严重呕吐，长期严重腹泻，持续右上腹或右下腹疼痛，不明原因发热，从睡眠中痛醒。那么说明腹痛比较严重，可能是器质性病变引起的,医院进一步诊治。此时，做一个内镜检查可能对寻找病因会有帮助。

当腹痛持续2个小时以上不缓解，医院看医生。

四．功能性腹痛的可能原因

肠痉挛是引起功能性腹痛的原因之一。但肠痉挛看不见摸不着，通过现有医疗设备也很难探测到，一般休息几分钟到1小时可以自行缓解。在英文世界里，更常见的表述是肠易激综合征。典型的肠易激综合征，通常排便后腹痛也会缓解。

也有一些功能性腹痛是由癔症引起的。当然，由于都没有器质性病变，它很难与肠痉挛鉴别。通常此类腹痛患儿有癔病家族史。患儿本身有表演人格。这种腹痛的最大特点是：经暗示治疗（包括言语暗示）腹痛可骤然停止；夜间睡眠时无腹痛发作。

还有一些腹痛是由于大便干结/慢性便秘引起的，予以开塞露通便后可以缓解。

五.超声检查在明确腹痛原因中的价值

对于大部分功能性腹痛，超声的鉴别诊断价值有限。在缺乏警戒症状的前提下，超声检查腹盆腔对鉴别诊断腹痛是器质性还是功能性没有帮助。笔者作为一名超声医生，在日常工作中经常碰到妈妈带着肚子痛的孩子来做超声检查。说真的，绝大部分孩子，我根本就不需要给他检查，就知道他没问题。笔者通常根据如下原则进行判断：

首先看生长发育情况：身高在正常范围内，不很瘦，皮肤粘膜色泽正常，

这样的孩子一般不会有大问题。

再看反应：精神好，眼睛灵动，动作自如，交流也敏捷，脸上无痛苦表情，加上这些基本就没有大问题了。

那么，家长们在超声报告中经常看到的“肠系膜淋巴结肿大/肠系膜淋巴结炎”又是什么鬼？

笔者认为，当没有呕吐，发热，腹泻等伴随症状时，在高频超声检测发现的肠系膜淋巴结，并不能算异常。也就是说，实际上并没有肠系膜淋巴结肿大或肠系膜淋巴结炎这种疾病。首先，作为一种“疾病”，它在不同书籍和文献中的标准完全不一样，有些认为，只要看到2个淋巴结，且横径大于4mm，就可以诊断；有认为，淋巴结长径大于10mm可以诊断；有些人则认为长径大于15mm才能诊断。而笔者在工作中，经常发现很多无症状的儿童，肠系膜淋巴结可以达到10mm甚至15mm。临床上，有一些被诊断为“肠系膜淋巴结炎”孩子被给予抗生素治疗后，来复查超声，发现仍有淋巴结肿大。其次，张金哲教授主编的第三版《小儿门诊外科学》，讲“肠系膜淋巴结肿大/肠系膜淋巴结炎”的内容仅在附录里出现提了一下，且书中并不提倡在超声报告里直接诊断肠系膜淋巴结炎。在国际权威儿科学参考书《Nelson儿科学》第17版的腹部疾病里，根本就没有肠系膜淋巴结肿大或肠系膜淋巴结炎这一章。那么如何解释超声发现的肠系膜淋巴结肿大呢。笔者认为，儿童在生长发育过程中，身体与肠道微生物之间的交互反应尚不完善，肠系膜淋巴结作为防卫肠道微生物的一道长城，承担着阻止肠道微生物进一步入侵的任务，它们的单纯肿大往往说明阻挡有成效，是身体功能正常的表现。随着孩子的长大，肠道免疫逐渐完善，淋巴结反应也趋于正常，腹痛也会好转。

腹部多个肠系膜淋巴结肿大(大于10mm)在下列情况下需要注意:

怀疑有腹部炎症,如急性阑尾炎/腹膜炎/胃肠炎时，有支持诊断的作用;

伴有全身多处淋巴结肿大,应该除外血液系统疾病;

肠系膜淋巴结直径大于20mm，有可能是特殊淋巴结疾病。

六.结语

综上所述，大部分功能性腹痛都属第三态，虽然在腹痛的频率，腹痛程度及影响活动的程度有差异，但其共同特点为各种医学检查都不能找到明确的病因。在这种情况下，医院求治。药物干预尤其是抗生素的使用，是不必要的。倒是可以进行适当的饮食及生活习惯的调节，如多吃一些富含纤维素的食物，不吃含乳糖的食物，等等，有可能减少腹痛的发生。另外，孩子肚子痛的时候，可以适当的按摩肚子，卧床休息，等待自然缓解。

其实也可以学一下西方列强，重视一下孩子在心理层面可能存在的问题。这点往往为我们中国人所忽视。老美的研究表明，日常生活中的负性事件可能对腹痛发生的频率有影响，复发性腹痛患儿发生焦虑和抑郁症状的可能性比正常儿童大。所以，我们的家长大人是不是也应该略为转移一下方向，从心理层面寻找一下可能原因。比如，孩子最近学习的压力会不会太大？妈妈和爸爸最近是不是经常吵架？等等。也许从这些方面下手，会有意想不到的效果。

来源：中山一院超声诊疗与肿瘤消融

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