FM711急诊经验与教训十一腹痛患者

年的初春，细雨蒙蒙中夹着小雪，让人感觉仍然一丝寒意。2月6日凌晨2时，一位50岁的中年

男性患者，独医院的急诊科。急诊值班医生问他：哪里了不舒服？他说：腹痛并总想解大便。急诊医生马上作了体检。除血压/90mmHg外，其他生命体征正常。急诊肝胆黑白B超正常，血常规白细胞1.31×/L，尿常规-红细胞少许，蛋白少许。初步诊断：泌尿系结石、急性胃肠炎。给予静脉输注解痉，泮托拉唑制酸等对症处理。腹痛不缓解，再给予双氯芬酸钠栓剂塞肛,腹痛仍然不缓解，所以给予杜冷丁0.1肌注。腹痛缓解后，医生嘱咐患者天亮到门诊看病，患者一直在输液室。早晨10时许病人自己到消化专科门诊，医生做心电图检查报告左室高电压，心肌受损，建议看心内专科门诊。心内科医生询问有关病史和体检后，以冠心病心绞痛？高血压3级极高危险组、急性胃肠炎、胰腺炎？收入心内科病房。

上午11：40收入病房，体检：神志清楚，血压/90mmHg，其他生命体征正常。仅做了一般处理，中午12：50患者突然恶心，呕吐2次，继而神志意识丧失，呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失。立即实施心肺复苏术，气管插管，经抢救1小时后，呼吸、心跳仍未恢复，于13:48宣布临床死亡。

追回化验结果：心肌酶和心肌三联正常，血电解质和淀粉酶正常，血肌酐ummol/L,(正常值40-)，超敏C反应蛋白9.1mg/L（正常值0-3），乳酸脱氢酶（LDH）（正常值80-）

病房医生考虑死亡原因：1、主动脉夹层？2、重症胰腺炎？3、急性心肌梗死？

在医患纠纷协调会上，患者家属和代理人提出：医院，不医院，医院应该负全部责任！死亡原因是什么?诊断不清为何用强烈止痛剂杜冷丁？在病房里患者不舒服叫医生没有及时来看，你们的责任心又在哪里？在会上死者的妻子反映，来院看病前一天患者曾有便血，并且死者的父亲也是死于类似情况。由于患方不愿意通过尸检明确患者死亡原因，又不愿意通过司法途径解决问题。经过医患双方长时间的耐心沟通，双方最后达成谅解：此案不能算医疗事故，由医院一次性补偿患方××万元了结此案。

经验教训：

1、医生的诊断水平有待提高：一个医生的医疗水平，主要体现在诊断水平。诊断对了，那后面的事情就好办了，诊断不对，一切处理都不对，甚至让患者付出生命的代价，本例足以说明这个问题。对于一个有高血压+急性腹痛的患者，首先应该想到的是主动脉夹层动脉瘤，而临床医生在患者死亡后才想到这个病的诊断，不能不说是一个非常遗憾的事情。

2、诊断思路应该广阔才不至于漏诊和误诊：年轻医生的诊断水平除临床经验不足以外，还与他的诊断思路有关，思路绝对化和片面化是造成漏诊和误诊的根源。只会考虑常见病诊断，未考虑少见病的诊断及其严重后果，此病人的死亡应该是一个沉痛的经验教训。对全院临床一线的中青年医生来说，应该是一个终生难忘的真实教材。一个有经验的老医生对每个症状心中都会有一个清晰的概念，例如急性腹痛，有歌诀为证：急性腹痛病因巧，腹内腹外要记好，炎穿破梗套纽绞，管他九个腹内找。其中的“管”代表腹内血管病变（肠系膜血管阻塞、门和肝静脉阻塞、肾脾梗塞、主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤）。胸毒代和胶变态，溶血神经想腹外。（胸-肋间神经痛、隔胸膜炎、急性心梗、急性心包炎、急性右心衰；中毒和代谢疾病-急性铊中毒、慢性铅中毒、糖尿病酮中毒、糖尿病低血糖、血紫质病、尿毒症、低钙低钠；胶原和变态疾病-腹型过敏紫癜、腹型风湿热、结缔组织病；急性溶血；神经-腹型癫痫、梅毒胃肠危象、癔症）。这个歌诀就是患者以腹痛为主诉的病因高度概括，只有记住了这些病因，才可能想到这些诊断。中青年医生应加强这方面的训练，才不至于漏诊和误诊。才有可能提高医疗质量，才有可能减少医患纠纷。

3、首诊医师负责制度未落实：从这个病人的严重死亡后果来看，对于诊断不清的病人，应留急诊科严密观察，由急诊医生负责作相关检查或请会诊，发挥集体的智慧，明确诊断后收入相关科室。但急诊医生没有做到这一点，认为是泌尿系结石，使用强烈止痛剂腹痛缓解后，让病人在输液室躺了好几个小时后，独自一人去看专科门诊。患者看病时还有便血的病史，不知医生是否知道。如果患者从进入急诊科到收入病房，都是由急诊科完成，病人即使几个小时后死亡，家属也会怀感激之情，不至于引发医患纠纷。

“首诊医师负责制度”是医疗质量的核心制度之一，是用患者的鲜血和生命代价换来的，这事一点不假，应引医务人员的起高度重视。

4、违反医疗原则：“不明原因的腹痛不能随意止痛”。这是几代老教授的至理名言，也是一项医疗原则。而我们的医生却违反了这项原则。病人的痛苦呼叫预示疾病的严重性，是要医生进一步思考诊断和启动会诊的信号，而不能随意灭掉这种信号，想当然地打止痛针病人不叫喊一打了事，这样做会掩盖病情延误诊断，同时也是一种不负责任的表现。

5、临床医生应学会观察危险信号的本领：患者是否会发生危险，除了要测量四大生命体征外，还需观察神志、瞳孔、颈强、冷汗四个指标，共计8个危险信号必须牢记。

6、患者的死亡原因：主动脉夹层动脉瘤破裂；急性出血性坏死性肠炎（因为患者来院前有便血史）；窒息（患者呕吐后马上神志意识丧失、呼吸心跳停止）等。

主动脉夹层动脉瘤破裂的特点：（高血压+突发剧痛）

①中年男性有高血压和动脉硬化病史；

②突发剧痛（心前、背、腹、腰）；如果有腰部剧痛很容易诊断为泌尿系结石，不应只想一个疾病。

③疼痛发作时有休克征象：但血压仍然较高，即使一度下降，但在24-48小时又再上升，并且很高；

（休克征象—神志淡漠、面色苍白、全身湿冷、脉搏细快、血压下降、尿量减少。武汉话歌诀-神志淡漠脸发白，全身湿冷细快脉，血压下降尿量少，六大要点定休克。）。

④疼痛放射范围广：有头、颈、腰、腹、上下肢；（注意-此放射与急性心梗不同）

⑤一侧桡动脉搏动减弱或消失；

⑥X线-主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失；

⑦心电图-无急性心肌梗塞表现。

7、医院和科室管理存在不足：夜间、中午和节假日，是医疗事故的高发时段，应该保证医疗设备的正常运转。一线临床医生反映：医院的有些医疗仪器设备不开机，影响了医生诊断检查的正当需求，当然会导致医生不能及时诊断，以致产生严重不良后果。这个时段CT增强、彩超均不开机，应当予以解决。

急诊患者的收院流程均应由推车或推床送入病房，而该患者的入院证上：病情-甲，运送-扶行，前后矛盾。显然只看到外表，没有抓住疾病的本质，也是科室管理存在不足的具体表现。

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