笔记张海音精神分析客体关系理论与临床技

张海音精神分析客体关系理论

与临床技能长程课堂笔记（十一）

记录整理：安可心

神经症的心理动力学

精神分析最经典的就是神经症水平的个案，有一定自我功能和自我探索的动力，能够做长程。我们大部分人都处在神经症水平，都有点小创伤、小自恋、小边缘，更多还是跟神经症水平相关。还是适用精神分析中的技术，比较多的节制、中立，并不过多解释、过多支持，促进一个人原始的压抑的东西在咨询中呈现。

现在做边缘、自恋的很多时候更像人本主义，给他确立一个框架，已经不太象精神分析。科胡特认为给自恋的人很多支持共情里面也有精神分析的成分。

焦虑障碍：焦虑症，恐惧症，强迫症

躯体形式障碍：疑病症、躯体化障碍（非常困难）

癔症：解离障碍、转换障碍

焦虑

Freud提出焦虑性神经症。与现在所讲的焦虑症还是不太一样。

基本假设：本我的性和攻击的欲望VS恐惧超我的惩罚之间的冲突。通俗来讲就是一个人想干嘛就干嘛，周围人要灭掉他，他感到焦虑。

焦虑代表感受到潜意识中危险的存在，广泛性弥漫的焦虑来自于潜意识，并不是现实中的危险。如果自我防御不恰当，会导致进一步焦虑或其他症状形成，强迫、恐惧、癔症等。

焦虑的心理发展水平

超我：比较成熟，与道德有关，内疚罪恶感。是不是好，是不是合适？没人能逃脱掉这样的焦虑。无我的境界是很多人想修炼到的，传说中有人达到过，但达到时年纪也大了，身体里面也没什么激素了，所以说心理状态跟生理物质基础还是相关的，我们不希望被折磨，每天要纠结蛮很痛苦的。

阉割焦虑：象征害怕失去身体一部分或伤害。

害怕失去爱：早年焦虑，父母的爱和肯定，有点象征意味。

害怕失去爱的客体：较原始，客体（父母）本身，所谓分离焦虑。身边要有人，没人就焦虑，有人心里就比较踏实。

迫害和未整合：最原始的焦虑，相当于子宫内的状态，克莱因讲的PS位，全好全坏，失去自体感觉和边界。被害体验是我们人类最基本的体验，只不过我们有现实检验能力，让我们能应对这种危险感。精神病的被害妄想就是用这种妄想投射的方式想象周围的世界，对照婴儿水平的就能理解了。一个婴儿非常痛苦，没有被缓解掉，他感到周围都在害自己。

每个人都有，可被创伤和应激所激活。每个人都有不同水平的防御机制，在某些阶段用特定的防御机制。

心理防御机制

癔症：压抑，解离，转换。

恐惧症：置换，投射，回避。

惊恐；反向形成，抵消，躯体化，外化。

强迫症：隔离，反向形成，抵消，理智化。

惊恐障碍

惊恐的体验，人中有20个至少有一次，心脏狂跳，喘不过气来，人很不舒服，没有到达一定程度我们不说惊恐障碍。现实中没什么原因，好像突如其来，一两次的情况我们比较容易相信是身体不太好，倾向于用感冒、血糖低、植物神经功能紊乱等解释。达到障碍程度，主观上非常痛苦，又摆脱不了，影响正常生活工作。

有些是可预期的，多伴有场所恐惧，比如坐飞机什么，预期焦虑持续。大部分不可预期，有时候有濒死感，但常常几分钟就缓过来了。相当于急性焦虑，对应心理成长阶段中分离个体化阶段，独立——依赖的问题，这种人依赖特质偏多一点，惊恐障碍严重如果影响正常生活工作的，身边肯定要有人陪的，他通过症状的形式呈现了人格中这部分依赖的特质。

触发因素：

期待水平的改变，一个人处在面临变化的状态，身份角色的变化，考验一个人的独立能力，面临工作、成为父母等，要去承担责任了。

丧失性的生活事件，并和童年期的依附经历有关（父母死亡或分离），与心理上的分离有关。

感知到父母的威胁、发火、批评、控制、要求，就是说一个人要独立做决定了，没人来救我的。

童年期社会化不顺，父母支持不足，被欺骗。

表达愤怒和攻击困难。依赖的特质，一个人不敢说不，这就是表达困难。一个人独立自主时，就能表达自己的观点和愿望。

儿童期易感知到危险，父母不在，愤怒，愤怒会让父母远离自己，敌意的依赖。恶性循环。特别是在16-24个月，又想独立又想依赖，周围的回应怎么做都不对。

丧失自由VS丧失安全保护的冲突，也是独立和依赖的问题。我们想自由的时候希望没人管，想依赖的时候又有人依赖，现实中往往倒过来，我们的诉求总是不能有人百分之百给我们恰当的回应。

过度控制的亲子互动，“你不行我帮你啊”。

极度惊恐：害怕依附，自体客体混淆，人格现实解体。

女性童年期躯体或性虐待，内化虐待的父母，影响了信任的发展。如果不得不去依恋一个虐待过我的人，不依靠没人依靠了，这是非常痛苦的。

创伤性记忆被类似情境激活。比如：当我从小跟父亲关系不好，自己要成为父亲时可能会被触发。

治疗中的移情：关系困难；愤怒、独立、分离。

治疗师假期：你的休假来访者会有很强烈的反应，意识层面可能没有。当你感到你要休假这个人是不是会不行，反过来这个人就是比较依赖的个案，就像你要出门担心小孩子一样，小孩子道理上知道父母要上班，但还是会粘你。

失控的愤怒，谋杀的幻想，表达愤怒会被遗弃。站在婴幼儿潜意识幻想上去说的，小孩子恨父母不满足自己，但恨之后会内疚，他怕表达愤怒后你不管他。

反向形成，抵消，躯体化。

揭示惊恐的潜意识意义，要结合现实与现实关系。

GAD（广泛性焦虑）

广泛、过度担忧6个月以上。很多书上说广泛性焦虑没有对象，这其实不对的。GAD往往有对象，但是过多，他该担心的都是明确的，比如健康，只不过过度了。但这种人往往寿命蛮长的，医院，预警系统开得蛮早的，就是苦恼一点。但这类人不只是担心自己健康，还担心家人健康，一定的关心很温暖，过度关心就带来负担。你老是担心一个人，就好像诅咒他一样，他担心的其实还是自己。还担心安全、经济、人际关系等方方面面的情况，他象总理一样，太要操心了。碰到一件事情，总是先往最坏的方面想，有一点强迫人格的基础。这种人很痛苦，他自我察觉也不想这样，也想洒脱放开一点，但是情况放在那里，不担心不行，换句话说你们如果都弄得像样一点，我就不担心了。跟这种人相处，你最好自己搞定，最好报喜不报忧，这类人负担很重的，有的好担心了。

共病情况最多。

早年不安全冲突型依赖。

治疗中要忍受躯体主诉多和表面的担忧，比较容易感受到身体上的不舒服。

害怕表达愤怒引起被遗弃，否认需要，基本上和惊恐障碍一个等级的。

有人出去旅行提前两三个月做攻略，做得面面俱到，就怕到时候有什么没考虑到的。太要安全，希望没有一丝漏洞，其实是怕攻击性出来受到惩罚。我们说真要闯祸又怎样呢？这是允许攻击性一定程度地表达。

一定程度地骂孩子表达愤怒也是正常的，不要辱骂就行，不要低估孩子的承受能力，不是说我们学了心理学回去就不能做人了。

一个人什么都听你的，你的负担很重的，什么都要你负责。

分离性焦虑症

个案：29岁男，情绪低落伴抑郁，又粘人又出轨，有点象小孩子任性瞎闹，老婆还是受不了跟他离婚了，他离婚后很后悔，还去找前妻下跪求复婚，前妻有时候心软就妥协还回来陪他睡一晚，关系象母子一样。婚前多次恋爱经历，分手死去活来，马上又找一个。这种人断奶断不了，象征性依赖，无法承受分离焦虑。也是被宠出来的，好像母亲面对孩子狠不下心。

个体与其依恋对象离别时，会产生与其发育阶段不相称的、过度的害怕或焦虑，至少有下列3项：

1、当预期或经历与家庭成员或主要依恋对象离别时，产生反复的、过度的痛苦。

2、持续、过度地担心会失去依恋对象或担心他们可能受到诸如疾病、受伤、灾难或死亡的伤害。

3、持续、过度地担心会经历导致与主要依恋对象离别的不幸事件如走失、被绑架、事故、生病。

4、因害怕离别，持续表现不愿或拒绝出门、离开家、去上学、去工作或去其他地方。

5、持续地、过度地害怕或不愿独处或不愿在家或其他场所与主要对象不在一起。

6、持续地不愿或拒绝在家以外的地方睡觉或其主要依恋对象不在身边时睡觉。

7、反复做与离别有关的恶梦。

8、与主要依恋对象离别或预期离别时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状。

病程标准：儿童青少年4周，成人6个月。

严重标准：日常生活和社会功能受损。

排除恐惧：孤独症谱系，幻觉妄想，场所恐惧症，GAD，疾病焦虑。

案例主线：幼时分离—个体化，这涉及照料者怎么回应他，投射认同怎么进行。他感到不行，有人会保护他，有人保护他，他更感到不行，逐步形成依赖人格。

我们首先要进入投射认同，自己要识别为什么身不由己要保护他。去察觉反移情，呈现投射认同，澄清、解释、面质，最后要以不同的方式回应，节制过度保护，让他独立，但是有风险，他可能会更加抑郁。所以说说简单，处理起来还是不容易。

恐惧症

1、特定恐惧：恐高、晕血、怕打雷、怕蜘蛛蟑螂、怕毛茸茸的东西等，避开就是了，对社会功能影响不大。强迫症也会惊恐发作的，因为暴露在极度恐惧的对象当中回避不了。99%的从来不去求助，一辈子也过来了。

2、场所恐惧：飞机、地铁、电梯等密闭空间，空旷的广场或人多的广场，电影院……都是怕万一不行不能得到及时帮助或撤离，可以引申无数个场景。这种不安全感显然是非现实的，潜意识中得不到可依靠的人的及时帮助，与惊恐、分离焦虑、依赖等都有关。

3、社交恐惧：特殊一些，难度比较大。

社交恐惧

置换焦虑对象（超我本我的冲突，怕有性欲攻击，而受到惩罚）；投射惩罚（敌意和蔑视）来源于外界；回避所有类似情景，没有回避行为的只是焦虑症，还达不到社交恐惧。明明不该害怕却很害怕，越感到不该有越强烈，比如年轻男女交往，脸红得不正常。

案例：27岁，硕士学历。社交恐惧，见人无语尴尬。保护母亲的小大人，感到被识破替代父亲，害怕蔑视。羞耻感。

初始访谈：

反复自己查网络资料谁适合做治疗师；

初次见面，笑得尴尬，拘谨、理性，故作镇静；

穿着搭配（色彩、款式、大小）欠协调，想确立自己的位置，但是有困难；

咨询师的反移情感觉：别扭，不喜欢。

治疗设置：每周一次，共进行了32次，12次时中断了5个月，这也是某种阻抗，潜意识中有敌意，咨询师感到在12次时面质早了一点，他要在内心中体验强烈的敌意是令人恐惧的，所以短时期内蛮难克服的。

移情反移情

移情：排斥、敌意、羞耻、渴望亲近、认同。

反移情：过分温和、攻击、施虐、无聊、愤怒、无力。

治疗过程重要时刻：无力感和委屈。对这个个案能够不断去调整自己的感受，寻找恰当面质的时间，去承受他内在的张力，都没用，你会觉得空有一番好心被辜负的委屈。这也是他从小内在隐藏蛮深的感觉，他太担心老爸或周围人会误解他。俄狄浦斯情结的人在意“自己再多的想法也没有做出什么”这点需要被理解。

治疗关系：在治疗初期，治疗关系中的共情、理解、支持很重要。在治疗过程中治疗师自己也会焦虑起来。治疗师通过体验这种焦虑来理解患者，则对治疗起到促进作用。有时候治疗师也可以适当地表达出自己的焦虑，以促进治疗联盟。自我暴露可能会真实反映出是否与来访者的情感在同一频道上。

反移情：一个没有意识到自己焦虑的治疗师很可能在治疗中做出一系列的举动来排遣自己的焦虑，从而影响了治疗的进程。

治疗早期会出现躲避患者（并不是意识层面上的），急于求成，不耐烦。

用药物“对付”患者而不倾听，有些精神科医生让病人吃缓解焦虑的药，其实是他自己焦虑受不了需要吃药。

过多的理性解释，这本身就是某种防御，触碰到情感本身就会让我们焦虑。

卷入患者的问题中。

过多的自我流露，过高的治疗目标。

在治疗中期很可能出现自卑、不确定，失去信心、怀疑自己、焦虑、忧郁。希望结束治疗关系。

迟到或过早结束治疗。

在治疗晚期，这些焦虑有可能缓解，也可能进一步提高，因为治疗师没有准备好结束。断奶是不是断得是时候，心里没有底。

解离障碍（癔症）

遗忘（失忆症）：失去记忆的事情肯定是创伤性的事情，这是一个自我保护。

漫游神游：突然出去一天半天，突然回来，事后记不得去过哪里。目光朦胧，你也不知道他目光聚焦在哪里，很飘。路也认的，但是你跟他深入交谈他就回答不清楚了。跟梦游有点像，梦游也是某种潜意识的释放。

双重、多重人格：最严重

人格解体

附体

压抑：水平分裂（冰山理论：海平面以上，海平面以下，被你一刀切），禁忌的愿望。

解离：垂直分裂，外部事件（像一棵树，管状的东西被抽出来，包括意识、前意识、潜意识，不去体验周围的事物。）行为、言语、人格上出现不合时宜、非整合性的改变。一部分心理活动与其的心理活动分离。内心体验与周围环境分离。在不同的时间地点会有不同的身份认同。是创伤后的一种重要表现。

解离状态

连续谱：正常—病理。我们正常人也会有某种解离状态，“丢了魂”、“六神无主“、“忙忙碌碌”。如果被指出来，自己能察觉到，与痴呆不同，痴呆是不可逆的。

1、白日梦，做白日梦很缓解压力的，到咖啡馆坐上两三个小时发呆，从现实中抽离出来。现在很多人钱不是问题，跑到半山腰里面泡上一壶茶坐上一天，这是一种主动解离。正念、禅修，都有某种解离的味道。重要的是你要有水平回得来，就怕打开了就闪掉了，情绪出来（退行）后日子过不下去了，收放自如是自我功能非常强的表现。

2、睡梦，走神，入静，催眠状态，超常体验，因疲劳人格现实解体，周围明明是真实的，但自己越看越不真实，让人蛮慌的。

3、迷失在电影和书中而不知时间和环境，把自己代入了。有时候代入是一种真正的享受，但是散场时要把魂召回来。

4、从事被动工作疲劳时短暂自发的梦样怪诞感和分离愉快感，文学作品中经常看到，但只有体验过才能理解，快感就是打开的感觉。

5、骑自行车或开车时，突然意识到完全想不起来整个或部分过程中发生了什么。怎么开过来的完全不知道，好像就是凭机械本能在运作，有一种突然的恐惧感。

6、正听别人说话时突然意识到刚才完全或部分好像啥也没听到，往往指的是一对一的，通俗说来就是走神了。

7、突然发现自己到了某地却不知如何来的。

8、想不起来自己衣服是怎么穿上的。

9、回忆不起自己物品中的新东西如何来的，多了样东西，怎么会多出来的，是自己买的还是别人送的怎么都想不起来。

10、对不认识的人用另外的名字打招呼或自称认识。

11、感觉自己像站在自己旁边或看着自己正在干着什么，像看着一个陌生人。

12、不知道自己以前是什么样的人，听别人描述以前自己的样子，感觉不是在说自己。

13、被人说认不出朋友或家人。

14、不记得重要事件如婚礼毕业典礼等。

15、自己感觉没撒谎却被指责撒谎，病理性说谎。其实就是满足内心某种需要，不是有意的。大脑没什么器质性病变，他如果能察觉自己的痛苦，就不会去撒谎了。

16、照镜子时认不出自己了，越看越不像，人经不起仔细看的。

17、觉得周围人、物和世界不真实。

18、好像身体不属于自己，自己和身体是分开的。

19、回忆经历过的事件产生强烈体验，像再次经历事件。这就是闪回，一下子回忆象身临其境，有些人承受不了这么强烈的体验会癔症发作的。

20、分不清有些事情自己真的经历过还是做梦。

21、感觉一个自己熟悉的地方变得陌生，陌生的地方（似曾相识）也是一个蛮重的症状。

22、看电影太投入时就感觉不到周围其他事物的存在。看个韩剧哭得稀里哗啦，韩剧跟你有什么关系啦？关键是你不知道自己代入了什么。看演唱会如果不投入，好像很不正常一样。

23、感觉幻想和白日梦就像真的一样。

24、有时感觉不到疼痛，新鲜的疤或乌青块根本不知道怎么弄的。

25、有时呆坐没想任何事情，也感觉不到时间流逝。

26、独处时出声地和自己说话，跟内心的人对话。

27、在不同场合举止差别很大像两个人，有点双重人格的味道，但是没这么严重。

28、平时感到困难的事却在特定的情景下很轻松自如完成（如运动、工作、应对公众场合）。

29、记不清某件事情已经做了还是只是想过要做，到底做过没有？还是想过了就相当于做过了？

30、从自己身边一些现象发现自己一定是做了些什么，但对此无一点印象。

31、有时候在自己物品中发现小纸片、图画、笔记，肯定出自自己手笔，但怎么也想不起来自己怎么完成的。

32、有时听到自己头脑中有一个声音会指示自己应该做什么，或对自己刚做过的事加以评论。与幻听不同，幻听是真的觉得有声音，而解离是他自己知道这个声音不该存在。换句话说，另一个声音肯定是跟超我有关。

33、有时感觉自己好像透过一层雾在感知这个世界，其他人离自己很远或不太清晰。

34、下午回忆上午发生的事情感觉很遥远，这是一种主观体验。

解离障碍也常见于：

边缘型人格障碍

PTSD

部分抑郁症

惊恐发作时

都与广义创伤有关，背后都是防御机制在起作用，让我们不那么痛苦。

反移情：

例如：治疗中感觉来访者表述好，很流畅，很配合，很吸引治疗师，但治疗结束后整理资料时想不起来访者说了什么——潜意识忽视。

虚弱、恐惧、迷糊（最常见的面对解离状态的反移情）、无感觉。

癔症给人的感觉是模糊，强迫症给人的感觉是太清楚，跟你扣细节的。

治疗关系和治疗技术：解离状态是一个结果，根据人格成熟程度，病得越重越原始，选择支持性／表达性的治疗技术。

愿你出走半生，归来仍是少年

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