肯伯格人格障碍的一种精神分析性理论6

OttoF.Kernberg

EveCaligor

人格障碍的一种精神分析性理论作者：OttoF.Kernberg

EveCaligor

翻译：段锦矿

作者简介：

OttoF.Kernberg，医学博士，医院韦斯特切斯特分部人格障碍研究所所长，康奈尔大学医学研究生院和琼桑福德威尔医学院精神病学教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心培训和督导分析师，曾任国际精神分析协会主席。

EveCaligor，医学博士，哥伦比亚大学医师和外科医生学院精神病学临床教授，康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心心理治疗训练与研究主任、培训与督导分析师。

译者简介：段锦矿：帛石心理咨询中心专职咨询师，移情焦点治疗（TFP）国际认证项目学员。接前文：

发展、结构和动机的连续性

根据严重程度对人格障碍进行如上所述的分类后，我们现在研究详细的连续性，这些连续性建立了互相关联的人格障碍心理病理关系网络（见图.1）。

边缘型人格障碍与分裂样人格障碍

边缘型人格障碍和分裂样人格障碍可以说是最简单形式的严重人格障碍。这些障碍反映了在分裂机制占主导地位的背景下的认同弥散，可以被视为边缘人格组织一般特征的“最纯粹”表达。

Fairbairn（）将分裂样人格描述为所有人格障碍的原型，并提供了对这些患者迄今为止未被超越的心理动力学理解。他描述了将“好的”和“坏的”内部客体关系分割开来的分裂操作，由被分割的客体关系所构成的动力性自我表征和客体表征，由此导致的人际关系的贫乏，患者的人际关系被防御性夸大的幻想生活所取代。事实上，在精神分析探索的过程中，分裂样人格所表现出的明显的情感缺失反映了严重的分裂行为；极端的分裂导致情感体验的碎片化，“掏空”了人际体验。

同时，分裂样人格（schizoidpersonality）的内部客体关系具有分裂、迫害性和理想化的特征，这是边缘型人格障碍的典型特征(Kernberg,)。而DSM-IV中列出的分裂型人格障碍（schizotypalpersonalitydisorder），似乎是一种更严重形式的分裂样人格，它似乎更可能不是一种人格障碍，而是精神分裂症的一个变种，其特点是轻度的思维障碍和精神病家族史（Lenzenweger,）。

边缘型人格障碍表现出与分裂样人格类似的结构和动力特征，但在边缘型人格中，我们看到这种病理主要表现在人际领域的冲动性互动中（Akhtar,;Stone,）。分裂样人格的内部客体关系在社会退缩的背景下以有意识的幻想生活表现出来，与此相反，边缘型人格障碍则在人际关系领域中表现出同样广泛的分裂的内部客体关系。事实上，在边缘型人格障碍中，重复的、有强大动机的人际行为往往会取代自我觉知（self-awareness）。情境性的、强烈的、湮没性的情感状态（“情感风暴”）和认同弥散背景下的冲动控制不良，是边缘型人格障碍的典型特征，这与分裂样人格形成鲜明对比，后者呈现出明显的情感缺失和良好的冲动控制。

分裂样人格障碍和边缘型人格障碍之间的描述差异很可能反映了气质上的差异。特别是，边缘型人格和分裂样人格在外向性和内向性维度上存在差异，这是二者在不同的分类模型中以不同名称出现的重要气质因素之一。

攻击性与人格障碍的病理学

攻击性的极端病理是偏执型人格障碍、疑病综合征、施受虐型人格障碍、恶性自恋综合征和反社会型人格所特有的。相对于分裂样人格障碍，偏执型人格反映出更多的攻击性。偏执型人格中的攻击性内部客体关系的投射，创造了一个充满迫害性人物的外部世界。对自我的防御性理想化，与努力控制这个极其危险的外部世界有关。

因此，我们看到，在边缘型和分裂样人格障碍中，分裂防御本质上占主导地位，而在偏执型人格中是与分裂相关的防御占主导地位，这些防御在很大程度上依赖于迫害性体验的投射，同时试图控制它们，因为它们表现在外部世界中。疑病综合征反映了迫害性客体在身体内部的投射；疑病人格通常也表现出强烈的偏执和分裂样特征。

情感调节与人格障碍

边缘型人格中的情感激活强度和缺乏情感控制，以及这一群体的情感疾病的高发病率，表明存在一种与情感调节相关的气质因素，作为边缘型人格障碍发展的一个诱发因素。同时，令人印象深刻的是，在心理动力学治疗过程中获得的消极和积极情感状态的整合带来了情感反应的显著缓和和调节。边缘型人格在治疗成功后的冲动控制和情感耐受度增加，说明分裂机制在边缘型人格的情感病理中起着中心作用。相比之下，在轻躁狂型和循环型人格中，情感激活的病理似乎反映了情感调节领域的气质倾向。

边缘型人格障碍，当其特征是特别突出和强烈的攻击性时，可能演变为施受虐型人格障碍。随着认同巩固的实现，强烈的施受虐倾向可能被一个相对完整的超我结构所合并或控制，从而为抑郁-受虐型人格障碍创造了条件。抑郁-受虐型人格可以被认为是两条线的最高层次，其中一条线从边缘型人格经施受虐型人格，到抑郁-受虐型人格，另一条线从轻躁狂型到抑郁-受虐型。这整个系列的人格障碍似乎反映了客体关系在异常情感发展或情感控制状况下的内化。

病理性认同形成与人格障碍

与包括边缘人格组织在内的所有其他人格障碍中明确的认同病理指征相反，在自恋型人格中，重要他人概念的缺乏整合，与虽然整合但呈现病理性的自我感密切相关。这种结构有时被称为病理性的夸大自我或病理性的认同形成。病理性的夸大自我取代了正常自我的内在缺乏整合，是导致自恋性人格障碍相对于其他严重人格障碍呈现出更好的表面适应的原因（Akhtar，；Plakun，；RonningstamGunderson，）。在心理动力学治疗过程中，我们可以观察到这种病理性的夸大自我的消解，以及边缘人格组织的典型认同弥散结构的重新出现，然后才能发生正常认同的新整合。

在自恋型人格中，病理性的自我将真实的和理想化的自我表征和客体表征都吸收进了一个不现实的理想化的自我概念中。这种结构的发展导致了与之平行的贫乏的内在价值体系，其中迫害性超我的前体在理想化结构中占主导地位。在这种情况下，迫害性结构倾向于被投射出来，干扰了后来更整合的超我功能的发展（Kernberg,,,）。因此，自恋型人格往往表现出一定程度的反社会行为。

当强烈的病态攻击性在自恋人格结构中占据主导地位时，我们就会看到特别恶性的病理形式的发展。在这种情况下，病理性的自我感被攻击性所渗透，因此各种形式的攻击性表达都是个体完全可以接受的（“自我协调的”），也是令其愉快的。这导致了夸大与无情、虐待或仇恨相结合的发展。自恋人格、反社会行为、自我协调的攻击、偏执倾向等共同构成了恶性自恋综合征。Kernberg（）提出，该综合征介于自恋型人格障碍和反社会人格障碍之间，后者的超我功能完全缺失或退化。

反社会人格障碍（Akhtar,;Bursten,;Hare,;Kernberg,）通常在精神分析探索中呈现出严重的潜在偏执倾向，以及完全丧失对重要他人进行任何非剥削性投注的能力。反社会人格障碍的特征是完全缺乏内疚能力，缺乏对自我和他人的任何关心，无法认同自我或他人的任何道德或伦理价值，以及无法规划个人未来。不那么严重的恶性自恋综合征与反社会人格是有区别的，因为他们有能力对他人进行投注，并能体验真正的内疚感。对于针对人格障碍的任何心理治疗方法而言，最重要的预后指标是建立非剥削性客体关系的能力（即对他人进行重要投注的能力）和反社会行为占主导地位的程度（Kernberg，；Stone，）。

高水平或神经症性人格障碍

在更高水平的人格组织上，我们可以看到“神经症性”人格障碍、强迫人格、癔症人格和抑郁-受虐型人格。强迫人格的特征是将攻击性吸收到一个整合的但要求过高的自我批判的超我中。这种内在状态表现为完美主义、自我怀疑、控制环境和自我的长期需要等，这些都是该人格障碍的常见特征。

表演型人格或幼稚型人格是边缘型人格障碍的一种较为温和的形式，虽然仍在边缘型人格障碍的范围内，但癔症型人格障碍代表了更高水平的人格，属于人格组织的神经症性范畴。在癔症型人格中，表演型人格的情感不稳定性、外向性、依赖性和暴露特征都被限制在性领域。与表演型人格不同的是，癔症性人格通常能够在性领域之外拥有深刻、成熟、忠诚和分化的关系。此外，与典型的幼稚型人格的性“自由”相比，癔症型人格往往表现出伪性欲和性抑制的结合。

抑郁-受虐型人格障碍（Kernberg,）——抑郁情感病理和施受虐病理的最高水平结果，不仅表现出一个完整的超我（与所有其他神经症性人格组织的人格一样），而且还表现出一套极端惩罚性的内在价值观。这使患者倾向于自我挫败的行为，这反映了一种无意识的需要，即作为内疚感的补偿或作为性快乐的先决条件而遭受折磨，反映出俄狄浦斯情结的动力学，这是人格障碍的神经症谱系的特征。在这些患者身上看到的过度依赖和容易产生的挫败感，与他们的攻击性的“代谢缺陷”是密切相关的。在需要攻击性反应的地方，抑郁-受虐人格更容易感到抑郁。其结果是，患者对依赖需求的挫败做出典型的过度攻击性反应，可能会迅速转变为新的抑郁反应，这是对攻击性的过度内疚感的结果。

该分类系统的意义

我们所概述的分类系统结合了心理组织的结构和发展方法，以内部客体关系理论为基础。人格障碍首先是根据心理病理的严重程度来分类的，它反映了病理性认同的存在与否，也反映了病理性认同的严重程度。人格组织水平是预测预后最有力的“首要”指标，也将指导治疗计划。通过对现实检验、认同、防御操作的主导水平、内在价值体系、客体关系的质量、动机结构的整合和组织程度，以及它们对意识的可及性的综合分析，我们可以描述心理病理的严重性。

此外，在每个严重程度或人格组织水平上，我们都可以在多个维度上区分人格障碍。具体来说，我们考虑心理病理在多大程度上被攻击性所支配，病理性情感倾向在多大程度上影响人格发展，病理性夸大自我的发展的影响，以及气质倾向对外向/内向的潜在影响，来区分了各种人格障碍。这种分类体现了将分类标准和维度标准相结合对人格障碍进行分类的优势。

存在一些临床可观察到的情感发展线将几种人格障碍相互联系起来，特别是沿着病理严重程度这一轴。图.2总结了我们所概述的各种人格障碍之间的关系。

图.2人格障碍的连续性和临床相关关系。连接线表示了人格障碍之间的临床相关关系。

（未完待续。本翻译仅用于学习交流，版权属原作者所有。尊重译者劳动，转载请注明出处。）

前文阅读：

人格障碍的一种精神分析性理论（1）

人格障碍的一种精神分析性理论（2）

人格障碍的一种精神分析性理论（）

人格障碍的一种精神分析性理论（4）

人格障碍的一种精神分析性理论（5）

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