谈分离性障碍与催眠

谈“分离性障碍”与催眠

近日一个男性患者，40多岁，因为受到一个生活琐事的刺激，出现了分离性障碍和转换性障碍。患者对医生的问话有反应，但是说不出来，但是可以低声说，只有陪床的人才能听懂，让他睁开眼睛，患者努力的睁眼睛，但是不能睁开，让他闭眼，则会闭紧眼睛。神经系统检查，患者对触觉有反应，但是痛觉完全消失，用力掐患者手背的皮肤，患者都不感觉到痛。用曲别针用力扎患者的皮肤，包括额头、面部、腹部、手臂、下肢、足底等，均没有痛觉。四肢不能活动，抬起他的手臂的时候，感觉完全放松，放手后患者是手臂自然快速落下。让他抬起手臂但是不能抬起。下肢也是如此，能听懂医生的指令，也会努力做，但是做不到。对问话可以用点头和摇头来回应。

这个患者的诊断叫做分离（转换）性障碍[dissociative(conversion)disorders]（国际），又叫癔症性精神障碍（国内），患者存在深度的意识障碍或意识狭窄，或意识清楚，身体完全放松，呈现为木僵状态，同时痛觉消失，触觉存在。

学过催眠，或者催眠师们，你从这个案例的症状表现会想到的就是催眠状态。分离（转换）性障碍就是一个深度的催眠状态。

对于分离（转换）性障碍与催眠的机制，介绍如下：

本病的发病机制有两种神经生理学解释：其一是基于Janet的意识分离理论，认为意识状态改变是癔症发病的神经生理学基础，随着患者意识的分离，而有注意，警觉性，近记忆和信息整合能力等认知功能的损害，由于大脑皮质对传入刺激的抑制增强，患者的自我意识减弱，并有暗示性增高，此时，当个体受到生物，心理或社会因素的威胁，便出现类似动物遇到危险时的各种本能反应，如剧烈的运动反应，假死反射和返回到幼稚时期的退行现象等，另一种解释则基于巴甫洛夫的高级神经活动学说，认为癔症发病的机制是：有害因素作用于神经类型属于弱型的人，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间，大脑皮质和皮质下部之间功能的分离或不协调，患者的第一信号系统和皮质下部的功能相对占优势，在外界刺激的影响下，本已处于弱化状态的大脑皮质迅速进入超限抑制，从而产生正诱导，使皮质下部的活动增强，临床上表现为情感暴发，抽搐发作，以及本能活动和自主神经的症状，另一方面，强烈持久的情绪紧张，又可在大脑皮质产生兴奋灶，从而引起负诱导，这种诱导性抑制与上述超限抑制总合起来，向皮质其他部位和皮质下部扩散，使大脑皮质呈现位相状态，于是临床上出现感觉缺失，肢体瘫痪，朦胧状态等症状和体征。

巴甫洛夫认为癔症患者的暗示和自我暗示性增高的生理机制是：有害刺激作用于弱神经类型者，可使之出现大脑皮质功能弱化，皮质下活动增强，称为正诱导，临床表现为情感暴发，抽搐发作，本能活动及自主神经症状，另外，强烈的情绪紧张，可使皮质兴奋，引起负诱导，临床表现为感觉缺失，肢体瘫痪，朦胧状态等症状和体征，在大脑皮质功能弱化的情况下，外界现实刺激产生较弱的负诱导，大脑皮质的其他部位则处于抑制状态，此时，暗示者的语言影响便与皮质其他部位的活动完全隔绝;因而具有绝对的，不可抗拒的力量。

本病的发病机制有多种病理心理学解释，临床类型不同，病理心理机制也不一样。

躯体化(somatization)：Steckel()提出的概念，原指表现为躯体障碍的一种深层神经症(deep-seatedneurosis)，与弗洛伊德的“转换”概念相同，其后，这一术语的含义演变为泛指通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程，躯体化作用的发生通常不为患者意识到，但诉述的躯体症状不是阻抑在无意识领域的内心冲突的象征化表达，而是与不愉快的情感体验，特别是焦虑和抑郁密切相关;因此有别于“转换”，躯体化作用是临床上和社区中相当常见的现象，并不限于癔症，所谓躯体化障碍只不过是躯体化作用较严重的一种类型，躯体化作用在躯体化障碍的发病机制中较其他癔症类型更为突出。

转换：弗洛伊德早期()提出的概念，他认为癔症患者的性心理发展固着于早期阶段，即恋父情结阶段;其性冲动受到阻抑，于是其精神能量转化为躯体症状;这不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在，而且这些躯体症状往往是内心冲突的一种象征性表达，从而使患者免于焦虑(原发性获益)。

这类癔症患者对自己的躯体功能障碍常表现漠不关心的态度;19世纪的法国医生称之为“泰然漠视”(belleindifference)，这种态度给人一种印象，似乎患者并不 　　

其次，需要注意的是，在诊断基本明确以后，应尽可能避免反复检查，过多的、不必要的检查，往往会使病情进一步复杂化。在询问病史或进行检查的过程中，不恰当的提示，可使患者出现一些新的症状和体征。 　　

再次，在接触病人和治疗过程中应避免环境中的不良暗示。过多的人围观、对症状过分 　　

1.心理治疗是治疗这类疾病的基本措施，主要包括以下几方面： 　　

(1)暗示疗法：是消除转换障碍的有效措施，特别适用于急性起病的患者。可分为觉醒时暗示和催眠暗示两种。患者迫切要求治疗者，在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，即可取得良好效果。病程较长，病因不甚明确的病例，往往需要借助药物或语言催眠疗法，消除患者的心理阻力，才能取得较好效果。 　　

①觉醒时暗示：治疗开始时医生应向患者说明检查的结果;然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍;即将采取哪种治疗方法;在治疗的帮助下，失去的功能可以完全恢复正常;使患者对治疗产生高度的信心和迫切的治愈要求。对有运动和感觉障碍的患者，可选用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，或用感应电刺激患病部位，同时配合语言、按摩和被动运动，鼓励患者运用其功能;随即用语言强化，使患者相信在治疗的帮助下，失去的功能正在恢复……已经完全恢复;并进一步鼓励患者进行相应的功能活动。 　　

②催眠暗示：治疗开始前先进行催眠感受性检验，检验的方法有多种，可选择其中1～2种以确定患者是否适于语言催眠，例如让患者双足并立，背向医生，头部后仰，医生以手托其枕部，然后告诉患者，手拿开后，他应会向后跌倒。如果患者在医生的手拿开后立即向后倾倒，即表示患者具有一定催眠感受性，可选用语言催眠，在患者进入催眠状态下进行暗示治疗。如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验，则可选用2.5%硫喷妥钠(sodiumpentothal)或异戊巴比妥钠(sodiumamytal)10～20ml缓慢静脉注射，使患者进入轻度意识模糊状态，然后按上述觉醒时暗示的方法，用语言进行暗示或配合电刺激、按摩、被动运动等方式进行暗示。 　　

(2)催眠疗法：除用于增强暗示感受性，消除转换症状外，尚可用以治疗分离性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者。在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受到压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。在催眠或觉醒状态下，引导患者倾诉其内心苦闷，使受到伤害或压抑的情绪向外宣泄的治疗方法，称为疏泄疗法(catharsis)。对情绪障碍突出的患者可收到良好效果。 　　

(3)解释性心理疗法：主要目的在于：引导患者正确认识和对待致病的精神因素，认识疾病的性质，帮助患者分析个性存在的缺陷，以及克服个性缺陷的途径和方法。适用于除癔症性精神病发病期之外的各种类型。

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