系统式家庭治疗的策略和技术

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1治疗策略系统式家庭治疗是家庭治疗的重要流派之一。该法从系统论的观点出发，将家庭看成一个系统，将家庭成员看成是系统的组成部分，并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式，称为内在解释（innnerconstruction)，内在解释决定一个人一贯的行为模式，反过来又受行为效果的作用和影响；换言之，一个人的内在解释与他的外在行为是相互作用、彼此影响的，其间的关系不是直线式的因果关系，而是反馈式的循环关系。而每个成员的内在解释与外在行为又会在接受家庭其他成员的影响的同时，反过来也影响其他成员，其间的关系同样是循环反馈式的而不是线形因果性的。系统式家庭治疗学派认为无论是正常行为还是病态行为都是这种连环套式的循环反馈关系层层作用的结果。这样，对任何病理过程的原因不再在个人范围内、个体心理动力学角度寻找而是从家庭结构里去探索。对生理和心理过程的紊乱的兴趣已被对交流的兴趣所取代。家庭治疗的要义在于通过引入新的观点和做法，来改变与病态行为相互关联的反馈环。强调摸清家庭内部的相互关系格局，并通过对整个家庭的干预来改变孳生个人心理症状的家庭关系格局，使家庭产生新的冲突，并通过对冲突的重新自我组织，获得新的变化（感受、行为方面），产生新的规则，互动模式。1治疗作为扰动（Perturbation)在治疗情景中，治疗师面对的是一个家庭，干预的对象是家庭中被称为“问题”的系统，这个系统只所以持续存在，因各个部分在交流中形成了它特有的规则和维持方式。“问题”是有其功能的，是各成员贡献出来的，某种意义上它也是表达了各个成员的需求。即有时家庭中需要造出一个病人来。这可能反映了，原有的模式过于陈旧已不能忍受，“问题”表达了改变的要求，或“问题”已改变了原有模式，或“问题”反映了这个家庭在进入一个新的阶段——必须进行某种新的适应。在不同的发展阶段，个体总是既要符合自己的新的发展方向，又要和原系统保持必要的联系以获得支持，系统总是要对个体的变化提供着支持，同时也要作出相应的调整。按照激进构成主义的观点由于从一个系统到另一个系统之间不可能有直接的信息传递。故一个系统只不过能给另一个以促进信息形成的刺激。这种促进信息形成的刺激是环境的改变，这些改变起干扰的作用，其作用的对象是问题系统的各个部分，问题系统受到干扰产生新的信息，这些新的信息起着改变问题系统的操作模式的作用。因此，在治疗情景中，治疗者不确认任何东西，只是挑动刺激起适应性的改变模式的反应来。在治疗中可以通过所谓的“循环提问”，各式各样的“症状处方”，或治疗师的“中立”来达到。这一原则决定了家庭治疗师作为“游戏破坏者”的角色，他不再作为“道德说教者”和“社会控制者”，与家庭共同玩“再加一把油”的无结局游戏。2假设——循环——中立系统家庭治疗过程中的三条原则

（1）假设是指治疗师根据对家庭掌握的信息提出的假设。这个假设既是他对家庭进行探索的出发点，又是对这种探索是否合适、有效而进行的检验。假设实际上是指向新信息的路标。在会谈中，假设首先具有一种保障功能，使得治疗者在探索家庭关系模式的过程中的所作所为有一个较为清晰的脉络。此外，提出的假设也是对家庭系统发出的强烈刺激脉冲。

（2）中立：指的是一种特殊的，实用的效应。在会谈中由治疗师的总的态度发挥出来，而不仅仅是指治疗师的内在精神性的理解。治疗师感兴趣于撩拨起反应，并从这些反应中得出推论，但又不作任何道德意义上的评价。切琴后来指出：应该把中立描写为在治疗师这一方面造成一种好奇的状态。好奇引导我们探索和发现不同的观点和运动，而不同的运动和观点又带来新的好奇心。（3）循环：指的是治疗家的一种能力，他能够让连续的提问中得到的反馈引导自己，他谋求得到关于家庭成员之间的关系的信息，也就是有关差异和变化的信息。在提问中，他请每一位成员表达对另外两个家庭成员之间关系的看法，这项技术是在家庭治疗中能引起多样化反应的有效工具。3情景化按照系统论的观点，一个特定的行为只有在与其背景结合起来考虑的情况下，即赋予这个行为以意义的参照系中，才是可以理解的。这个背景是取决于一个观察者的。同样的事件和行为，由于不同的观察者所取背景不同就具有了不同的意义。因此，治疗家要首先探明和将要治疗的问题有关的那些背景因素。并在治疗中将这些因素运用起来。如治疗师可以使用种种不同的技术经由对“情景标记”的重新定义而将情境的意义本身加以改变。这种改变所发生的后续影响可能是一个家庭互动过程的改变，或某个问题症状的改变。系统治疗是资源取向的治疗，常通过重新标记情境，来获得对症状意义的另一种理解。2治疗的场地、时间、内容安排及程序家庭治疗一般进行2—10次，每次1.5—2小时。间隔4—6周。中间给家庭留出作业，给其变化的时间。治疗的目标是观察家庭的变化。使家庭产生自我组织的过程。1、治疗室及附属设备正规的治疗场所应该有治疗室、观察室、控制室、示教室、摄象机、监视器、录象机等设施，构成一个基本的单元。治疗室内有座椅若干，舒适但不让来访者过度放松。还要备有小孩凳子和玩具。椅子围一小圆桌放置，不分主次、尊卑。2、预约、登记在进行正式治疗会谈前，被治疗的患者和家庭要先和治疗机构接触。有的通过电话，有的直接联系，但均由秘书来接待，治疗师基本上不露面。秘书要记录：来诊背景（如是别的医生转诊来，还是自己来的？）；对家庭治疗的了解程度，欲解决的问题；秘书还应该记录初次和家庭谈话的印象。然后预约首次会谈的时间。3、治疗小组的准备性讨论绘制家谱图是预备性讨论的第一项任务。在治疗前，来诊的家庭须填写“家庭背景表及两系三代家谱”，如父母二系三代人的人口学及健康情况，重要经历，受教育水平，婚姻、职业情况，主要精神卫生问题，根据了解的情况治疗师要用通用符号、规则绘制一份家谱图。在这份图上，重要的个人及家庭事件、问题、家庭动力学、家庭模式及家庭关系变得一目了然。成为治疗师提出治疗性假设的重要前提。接下来治疗师将自己的想法提出来讨论，最后以假设的形式对这个家庭进行多角度的解释和描述，形成治疗的方向，以便在与家庭的首次会谈中能有多种前进的道路。最后是对即将进行的会谈提出大致的目标、任务、可能的难点。3会谈会谈的过程包括：每次会谈持续60—90分钟。会谈中途可安排10—15分钟的“咨询性暂停”，用于准备“结尾干预”。这时治疗师对督导治疗师（控制室的观察者）报告自己的感受，接受观察者的评论、建议。然后总结出向家庭宣布的总结性评论内容。设计出家庭作业，再约定下次会谈的时间。通常下次会谈间隔4-6周，会谈次数是2-10次。所以家庭治疗是一种长间隔的短程治疗。初次会谈：此时要特别注意各个人坐的位置，所预备的椅子一定要比来人多，使人有选择的自由。坐的位置与人们之间的关系有关；从中可以看出他们如何按排自己谈论有关各个人的相互关系；可以看出他们是如何感受治疗家与家庭的关系的，治疗是否能成功。家庭如何分配全家人的座位？父母坐在一起？或是儿子坐在他们中间？是否有一位向后拉凳子？姑娘们是否坐的相互靠近？男孩们是否坐的较远？坐的位置给了治疗师一个提示，谁是同盟，谁和谁分裂等。典型的情况是父母诉说他们的孩子有问题。在介绍病情以前，治疗师要先和父母打招呼，然后和其他家庭成员按年龄打招呼，以便尊重父母的权威。初次的介绍非常重要，这有两个原因：一是向全家亮明治疗师的个人特点，减少治疗的神秘性和移情现象；二是间接的暗示，家庭的问题不是唯一可谈的问题。因为是第一次和家庭会谈，治疗师是外人，要给家庭一个机会去判断是否允许治疗师进入他们的家庭。治疗师需要将自己在家庭暴露自己以前，将自己先展示给家庭。提问的技术：会谈中对治疗师来说主要是运用提问的技术。1、循环性提问（circularquestioning)会谈常用循环性提问的方法，即当着全家人的面轮流而且反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察，或者对另外两个家庭成员之间关系的看法；提问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系。如“你妈妈心情不好的时候，你们家里的哪个人常常第一个去安慰她？”“按照您平时的经验推测，哪个人对今天的会谈最感兴趣？”。由于这类拐弯抹角的间接提问在被问者的回答和其他听者的“内部回答”之间制造了差异，引起持续的比较和搜索过程，因而极具启发性、暗示性，有人称之为“循环催眠”。2、差异性提问（difference-makingquestioning)在家庭中由于某人生病，其他人自然会把注意力集中在症状上或消极方面而忽略积极的方面。为了压缩症状和扩展无症状的时间、行为和场所，使当事人认识到症状性的行为的出现是有条件的，提问中要特别注意提问“例外的情况”。如“孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过？”，“请你比较一下，你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安；是你一句话的意思重复说几次的时候，还是你放心让他去做的时候？”，“你估计一下，你哥哥几分之几象18岁的小伙子，几分之几象3岁的小宝宝？”。3、前馈提问（feed-forwardquestioning)是一种未来取向的提问，它将病态或某种行为的积极赋义投射到将来。显然，前馈提问是一种资源取向提问，是针对当前临床上习已为常的缺陷取向(或病理取向)而提出来的。缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍、病态，或是直线因果链上最后的个人性结局。这种认识有促进病态、使症状慢性化可能性。资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及“病人”的健康资源。既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系，而资源取向促进病人自立性，开发其主动影响症状的责任能力，将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式。此种提问可以刺激家庭构想关于未来的人、事、行动计划等，故意诱导这些计划成为将会“自我应验的预言”。或者反过来，让有关人员设想在有诱发因素时如何使症状性行为再现，以便能诱导出家庭对诱发性因素的预防性行为。如“请你想象一下，如果我们今天的会谈确实有效，你明天会是什么样子？你完全康复了又会是什么样子？”“以你们对这孩子的了解，你们估计他为了得到那些当病人的好处，会在什么时候有下一次发作？”。后一个问题可称为预防性提问。4、假设性提问(hypotheticalquestioning)基于对家庭背景的了解，治疗师从多个角度提出有时是出乎家庭意料的疑问。这些假设须在会谈中不断验证、修定，并逐步接近现实。治疗师通过假设给家庭照镜子，即提出看问题的多重角度，让受治者自己认识自己，并有助于家庭行为模式的改变，促进家庭成员的进步，或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来。如“请你们二位设想一下，要是这孩子没有那些阵发性气喘症状，你们在两年前提起的离婚问题今天大概会发展到什么地步了。”“假如从现在开始，妈妈不再去玩麻将，你爸爸发火的机会会更多呢，还是会少一些？”。5、积极赋义(positiveconnotation)是对当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述，放弃挑剔、指责态度而代之以一种新的观点。这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发，并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义。在重新定义的过程传达了这样一个信息――情景是相对的，一种现象的意义也是相对的，依看问题的角度不同而可以改变，而对于心理行为问题可以有多种角度，“横看成岭侧成峰”，“塞翁夫马，安知非福”的典故，就是一个众所周知的例子。例如对于口吃的患者，治疗师说“这是用简洁的语言表达最安全的信息的最好形式”。6、软化症状（softeningsymptoms)和去诊断(de-diagnosing)这类提问是为了将病人从标签化的病态中解放出来，解除病人角色。从语言学叙事动词的角度看，将动词的“是”（tobe)，“我是病人”，改为“做”（todo)，“我表现的象个病人”；把“我的神经很衰弱”，改变成“他懒的动脑子”，暗示症状并不是人格结构中不可动摇的成分，也不是器质性病变的后果，患者仍然对症状有影响力。具体的做法是：对神经性厌食的病人提问“你是什么时候决定每天只吃两勺饭的？”；对长期被当作“癫痫”诊治，而实际上是癔症的病人及其家人说“我们今天宣布给你‘摘帽’了，以后在也不用担心那些禁忌，你象其他人一样什么都可以做。我们把癫痫当作一顶帽子，你要是戴腻了，或者头长大了帽子嫌小了，把它扔了就是”。值得提醒的是，这些技术之所以被称为“系统式的”，原因在于与直接阐释相比，它们超越了平时我们所习惯了的直线式因果思维，遵循的是循环因果思维。前者按事件的时间先后，对症状性行为按序列“A—B—C—D”作节段性处理，人为的确定A是B的原因，B是C的原因，......。但这却忽略了行为常常是共时性发生，而且有反馈性联系，作用方向是双向甚至是多向的现实。循环因果思维体现了系统论和控制论的观点，通过上述技术体现出来就促进了对观察对象的整体性理解。布置作业1、悖论（或反常）干预(paradoxicalintervention)和症状处方(symptom-prescription)家庭治疗师要求患者故意保持或“加重“症状性行为。例如，对成天担心失眠的患者说”睡不着觉的时候，请睁大眼睛盯着天花板某个地方，舌头抵住硬腭，命令自己坚决不睡觉”；对强迫性思维的患者说“建议每天上午、下午、晚上各用半小时的时间，把那些念头集中起来想个够，不能有一分钟的缩短或者延长”；对于目光不能集中，害怕余光看人的学生，要求他“上课时允许自己注意力不集中，分出一大部分注意力看那些干扰自己的地方，只留小部分注意力听课”。这种“以毒攻毒”的治疗技术，常常能迅速控制不合意的症状性行为。这样做的道理是：有些病人及家属对待病症过分







































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