精神障碍治疗学第三十六章躯体化障碍和

第三十六章躯体化障碍和未分化的躯体形式障碍

躯体化障碍（somatizationdisorder)是精神科诊断效度很好的一种障碍，但却没有特别有效的治疗措施。而且，这些患者往往频繁求医，花费大量的医疗资源，让患者和医生都有受挫感，最终导致患者对医生治疗的不信任。根据已有的对照研究，单一治疗途径（药物治疗或心理治疗）的疗效一般，临床意义也不大。我们难以找到一个精确而严格的循证医学的治疗方法来治疗躯体化障碍，以及轻症的未分化的躯体形式障碍以及未在别处指明的躯体形式障碍。然而，根据临床经验及同行的报道，如果针对每个患者采用个体化多样的治疗方案，结合生物学、社会心理学以及精神的（spiritual)方法，能更有效的提高患者的生活质量和功能水平。这告诉我们，对每一个患者，治疗师应根据其临床特征、特殊要求和社会支持等情况，来选择下面将要讨论的治疗模式。比如，躯体化障碍患者的团体认知行为治疗，不是任何地方都可以有效开展的，如治疗师可能在他们的办公室里就难以开展。有些患者可能不愿参与或坚持药物治疗和(或)运动疗法。因此，我们的治疗应该是有弹性的且个体化的。我们相信，虽然各种治疗方法都只有轻到中度的效果，结合起来将有协同作用，能取得更好的疗效。在本章里面，没有文献引用的是我们的临床经验总结。

诊断与治疗依从性

对于躯体化障碍，准确诊断的步骤也是治疗的一部分，在这个过程中，我们能更好地了解患者以及他/她的独特气质。详细询问病史，获得临床资料能让我们的诊断更加明确，建立起良好的治疗依从性，使患者能够接受后续的治疗。

一个精明的临床医生在刚接诊患者时，就应该考虑躯体化障碍的可能性，然而事实上要花费数月才能确立诊断。在这几个月内，医生必须将注意力集中于患者的症状及痛苦感，并保持同情而充满希望的态度。诊断内科疾病或者精神疾病时，我们必须慎之又慎。如果直接告诉患者他们的身体并没有问题，而是他们的“脑袋出了问题”患者会毫不犹豫地离开，开始不断地看新的医生，并从一开始就产生二元论的错误观点。当排除了内科疾病的可能后，简单地告诉患者“我们有好消息也有坏消息”是个不错的选择：好消息是患者没有急性的，致命的或者是退行性的疾病；坏消息就是医生不确定是什么原因引发了你的症状。换句话说，患者的症状和痛苦都是真的，而且疾病也已确诊，只是病因比较复杂。（我们只能在治疗一段时间后才能告诉患者他/她患有躯体化障碍，并详细讨论诊断；见后面的“治疗目标”）。在临床治疗的第一阶段，我们必须获得非常详尽的内科病史及社会心理学资料，建立一个详尽的心理档案。躯体化障碍往往与人格障碍相关（多见于边缘型及癔症型），所以患者通常缺乏自知力。因此，用内部效度一致的人格特征问卷对其进行评估是相当有意义的，如气质与个性量表或者明尼苏达多项人格测试量表(MMPI)。另外，如果允许，我们需要复习患者以前的病历记录，收集由患者家属以及其他医生提供的信息。患者对于自身问题的认识往往是片面的，因而全面收集整理患者的人生经历，有助于医师去发现患者因自知力缺乏而不能提供的信息。而花费时间去了解患者的治疗经过能够让患者觉得治疗有效，并觉得医师是关心尊重他们的。他们甚至会一开始就采用纵向的观点去看待问题，这是他们以前做不到的。如果我们绕过或者缩减这些步骤，患者往往不相信他们没有其他疾病的说法，他们也许会说：“你不够了解我”。从长远来看，花费更多的时间与精力往往会让患者坚持治疗和随访。在大部分情况下，我们可以不做有创性检查和手术探查，来进行全面的评估。

治疗目标

与许多慢性疾病一样，躯体化障碍尚无随机对照试验支持的可治愈手段。症状在短期内完全缓解是不现实的，即使长期治疗也很难完全缓解。治疗可能达到的是，减少新的症状，减少计划外的来访次数，降低对专科治疗的渴求，减少换药和新检査的要求。躯体化障碍患者往往存在述情障碍，内在的原因是对自身认识的不足。患者的语言模式反应了他们含糊而肤浅的思维过程。患者很难深入了解自己，他们的人际关系，或者多种生物-心理-社会因素的相互关系。他们的生活是无序的，充满一个接一个不可预知的困难。他们认为自己是躯体暴力或者性暴力的受害者，生活被搅乱。如果我们不能让这些患者变得成熟起来，而仅仅是让他们不去做那么多的检査，他们的生活质量就得不到提髙。因此，躯体化障碍的治疗，长期目标应该是提高患者的自知力，使他们能够找到更多乐趣，更好地管理自己的生活。我们需要让患者了解被动接受治疗就能痊愈的想法是不现实的。无论是医师采取或者患者接受这样一种治疗方法，双方均会受挫。换句话说，一个更为有效而主动的治疗是，患者除了坚持药物治疗外，还需要从多个方面了解疾病的本质，从而改变自己的生活方式。

在一开始，需要达到的第一个基本目标是，处理病痛并防止医源性损害。然后，在稳定的依从关系建立后，医师可以谨慎地告诉患者，他/她的疾病在几个世纪前就已经有所了解，这种疾病有着复杂的生物-心理-社会学的病因，并具有一定的遗传性。只有结合患者的社会心理学，生物学，以及信仰状况来分析，我们才能对患者解释这种疾病病因的复杂性。也就是说，我们必须客观地去判别患者的躯体状况，评估并记录患者的社会心理能力以及出现问题，并同时了解患者的心理长史，了解是什么促成了患者对事物的态度以及行为模式的不同，比如和睦感、安全感、隔离感和恐惧感，前者让个体充满希望与爱，促进自我了解，后者导致了病态的要求和依恋，不宽容，仇恨以及愤世嫉俗。

当我们告诉患者他们的疾病已经明确诊断，而且不会导致身体逐渐恶化或者死亡，大多数患者会有所好转。但是，当我们传递这个信息时，如果我们不能就提髙患者的自知力和处理症状这一远期自标采取明确的措施，患者就得不到满足。评价这一现实的远期目标的指标包括社会适应性的提髙，症状程度的减轻，医源性损害的避免，医疗费用的降低，以及生活满意度的增加。其中生活满意度可以用正性情感和健康个性特征的增益来评价。

协调治疗的一般原则

目前对躯体化障碍治疗的一致意见认为，由一个全科医生对患者接受的所有检査治疗进行统一协调。在许多病例中，一个初级保健医师就能有效处理患者，而不需要咨询专科医师，更不需要精神科医师。显而易见，大部分患者拒绝去看精神科，他们会觉得这是医生对疾病的无能，并会终止诊治。初级保健医师应强调精神科医师的顾问身份，并保证会继续治疗，这有助于消除阻抗。而且对于躯体化障碍患者而言，精神科医师的主要作用就是治疗共病的情况，比如抑郁，焦虑或者人格障碍。一项随机交叉对照的教育性干预研究证实，在给予初级保健医师的精神科指导后，治疗费用以及住院率下降了一半，而且在长期随访的过程中，患者的心理以及躯体功能得到了提升。

限制躯体化障碍患者的治疗师的数量是十分重要的。所有参与的专科医师都必须知道诊断，并且与初级保健医师保持日常的联系，这可以让有创性检查及外科探査所造成的医源性并发症减到最少。而且长远来看，由于费用的减少能使患者进行的治疗会更多。患者需要经常到初级保健医师门诊就诊，一般4~6周一次。在急性期过后或者在面临外界压力时，就诊频率应该有所增加。当建立一个规律的就诊时间后，患者因新症状就诊的次数明显降低。每次就珍应该简短，集中在一两个最主要的问题上。初级保健医师应该将焦点集中在心理学以及社会学因素上，而不是躯体不适。患者存在躯体不适时需要保持冷静。在就诊期间，初级保健医师应该针对于最突出的症状选择相应的器官、系统做一个简要常规检査。在经历较大的生活压力时，症状恶化，或同时共患其他精神疾病时，患者的就诊频率就会增加。根据病情的复杂程度以及对于共病的治疗反应，可以要求患者增加就诊精神科医师的频率。另外，任何有创性检査均必须以客观标准及影像学资料为依据，而不仅仅是主诉症状。显然，躯体化障碍患者并不是不会患其他疾病。因此，常规体査，谨慎选择相关检査能在心理治疗取得疗效的同时避免疏忽出错。

如果患者要求更换医师，通常原因是现在的医师给予的药物或者进行的检査不能满足他的要求。医师必须坚定而同情地告诉患者这在长远来看是不利的，因为他更清楚患者的情况，能够提供最佳的治疗。另外，半年或者一年一次的全面体检及实验室筛査结果能给患者额外的保证。

接下来，我们将具体阐述治疗的方法。虽然我们分为药物治疗，物理治疗，社会心理治疗以及生活满意度的治疗，但这完全是为了方便阅读，并不是指治疗要真正分开，也不是指社会心理治疗并不能改变什么，反之亦然。

药物治疗

一般原则是，如果存在共病的情况，我们就可以考虑开始药物治疗，尤其是有抑郁或焦虑症状时，而这些在躯体化障碍患者中都是常见的。另外一种药物治疗有效的常见共病是人格障碍(多数为边缘型和癔症型，见第53章和54章）。目前尚无证据表明，药物治疗会降低躯体化障碍患者的社会功能。然而，我们的临床经验却给我们这样一个警告：如果患者被动接受药物治疗和（或)对其有不现实的期望，药物在治疗共病的同时，最终将影响患者的疗效。因此，治疗师（初级医师或精神科医师）需要向患者解释单独采用药物治疗的局限性。另外，在我们的临床经验中我们常遇到过对副作用极其敏感的患者，这将使药物治疗更为困难。

躯体化障碍治疗尚无发表的随机对照研究结论。然而，开放式试验证明萘法唑酮和加巴喷丁有效。有许多以“躯体形式障碍”患者的药物试验的文献把不同的疾病纳入进来了，包括未分类的躯体形式障碍以及功能性躯体症状（例如：纤维肌痛，肠易激惹综合征，慢性疲劳综合征，疑病症，转换障碍，疼痛障碍），其中大多数为开放式的。综述一致的意见是，抗抑郁剂，尤其是三环类(TCA)以及选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI)效果优于安慰剂并能对症状稍有改善。O’Malley等（)发现TCAS在某些情况下优于SSRIs。Falbn()发现有强迫思维的患者效果要优于疼痛患者及躯体化障碍患者。目前尚不清楚药物的作用机制，是通过治疗共病的焦虑抑郁起效，还是直接作用于某个未知的发病机理？首先，根据我们目前对于病因的理解以及诊断重叠的困难，设计并进行一个能够得到满意答案的试验是极具挑战性的；然后，躯体化障碍不共病其他精神障碍是极为罕见的，因此，我们很难进行一个大样本的而昂贵的试验。

抗抑郁剂

除了治疗共病的焦虑抑郁外，抗抑郁剂能够在改善情绪的同时缓解患者无法解释的疼痛。度洛西汀，一种新的双通道(5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，SNRI)抗抑郁剂在这方面有确切作用。尽管此药在躯体化障碍及其较轻形式的治疗方面尚缺乏相关数据，但多中心的随机对照试验报道它对重症抑郁的“躯体疼痛症状”（如背痛，腹痛及骨骼肌肉痛）有效以及治疗伴或不伴重性抑郁的纤维肌痛有效。Stjohn草提取物抗抑郁的作用结果不一。然而，有两个小组报道此药对躯体化障碍有效。

情绪稳定剂及抗癲痫药

目前尚无情绪稳定剂治疗躯体化障碍的研究。虽然对情绪稳定剂的疗效有所质疑，但是有开放试验报道加巴喷丁对躯体化障碍患者症状控制和功能全面提髙均有效。情绪稳定剂对有明显冲动攻击行为的患者有用，但这类患者也同时接受了治疗成人持续型的注意缺陷障碍的中枢兴奋剂治疗。然而，中枢兴奋剂的应用毕竟是有限的，因为这类药物可能导致成瘾以及依赖。

抗焦虑剂

奥匹哌醇（opipramol)是一种与丙米嗪（米帕明）结构类似的药物。它在美国是禁用的，但在欧洲却广泛用于治疗焦虑障碍。一项多中心随机对照研究报道，这一药物相对安慰剂而言，在大部分标准上有效，包括主要的疗效标准汉密尔顿焦虑量表的躯体化分(Volz等)。由于缺乏相关的数据，以及潜在的认知及成瘾问题，苯二氮卓类药物仅能少量短期的用于其他方法不能控制的焦虑共病。

阿片类止痛剂

对于慢性非恶性疼痛是否应用阿片类止痛剂，目前仍有争议。因为躯体化障碍患者对于此药容易很快耐受并有成瘾性，以及认知改变，我们建议尽量少用。如果需要应用，我们最好能对患者进行密切管理并咨询疼痛专家。

物理治疗

目前尚无关于躯体化障碍的物理或运动疗法的文献。然而，我们的临床经验以及一些关于抑郁症,慢性疲劳综合征,以及纤维肌痛的随机对照研究间接的告诉我们，规律运动锻炼对躯体化障碍有辅助作用。尽管开始会对运动产生抵触，但是患者会对身体状况更自信，及降低应激水平。许多个案报道及系列报道指出物理治疗能直接改善本病的转换症状。

社会心理治疗

大多数早期的非对照研究的综述总结，精神分析，精神动力疗法，行为疗法以及小组治疗等特殊方法并不比以社会技能训练，心理教育，心理重构及重导相结合的治疗有优势。有研究者认为，以自知力为导向和开放的精神分析疗法的效果比短期行为认知疗法差。

目前发表的文献中仅有一项随机对照试验研究验证了心理治疗对DSM诊断定义的躯体化障碍患者的疗效。该试验采用一种限时的，短期的小组心理治疗方法，其中包括心理教育。对照组仅接受提供治疗建议咨询信件。结果，接受了小组治疗的患者心理健康以及躯体功能得到更好的恢复，医疗花费仅为对照组的一半。此治疗的目标是讨论与分享如何应对症状，理解症状和行为产生的性质以及风险承担，并参与结构式的问题解决，提高情感表达和接受度，建立同伴支持。

认知行为治疗

认知行为模型认为躯体化障碍是躯体感官，认知，情绪，行为以及环境的交互作用所致。例如，患者异常增强的躯体感觉会导致情绪的负担，出现回避行动以避免症状恶化（如：疼痛）。接着，患者的社会圈（家庭，朋友，医师）的反应会加剧其心身的痛苦(Allen等)。认知行为治疗的目的则在于帮助躯体化障碍的患者明确症状及躯体功能的病态信念和他们的病态/回避行为，并且逐渐以更能适应的信念及行为方式来代替。更







































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