心身医学实践连载十
第六节“躯体”症状主诉突出的一些精神症状
躯体症状在此不是指各类躯体疾病时表现出的症状,而是指精神障碍患者常主诉的一些躯体异常感觉或表现?躯体与精神不是对立的,而是密切相关的,这在心身医学研究中已有大量的循证支持?本节重点介绍与心理社会因素密切相关的以躯体症状表现为主的精神症状或综合征,如躯体形式障碍和转换障碍中的常见表现?
一?躯体化症状
躯体化症状或症状群,是一类症状多种多样?经常变化?以躯体症状为主要表现的神经症性症状?躯体化症状属于躯体化障碍的主要临床表现,躯体化障碍又是躯体形式障碍中的最常见的临床类型?躯体化症状可涉及身体的任何系统或器官?
具有躯体化症状的患者在转诊到精神科前,医院各科或基层医疗机构辗转求治数月甚至数年?患者其间进行过许多检查,大多数检查结果没有阳性发现,有些检查结果虽有异常,但并不具有临床意义?有些患者接受了药物对症治疗,甚至寻求手术治疗,但躯体症状均无明显改善,有些患者症状短时减轻后又加重甚至恶化,也有些患者滥用药物导致症状更加复杂化?具有躯体化症状的患者常存在明显的抑郁和焦虑情绪,病程多为慢性波动性,症状常在学习?工作?人际交往?家庭等方面不良事件的影响下诱发或加重,女性多于男性?
(一)常见的躯体化症状
1.胃肠道症状各种胃肠道不适,如胃痛?胃胀满感?呃逆?反酸?反胃?恶心?呕吐?腹痛?腹胀或胀气?嘴里无味或舌苔过厚?排便次数增多?稀便?水样便?便秘等?
2.呼吸系统症状气喘?胸闷?呼吸困难?咳嗽?过度换气等?
3.循环系统症状胸痛?胸闷?心悸等,非典型胸痛通常描述为钝痛?压榨感或烧灼感而非锐痛或针刺感,定位在心前区而非胸部左侧针尖大小的范围?
4.泌尿和生殖系统症状排尿困难或尿频?性及月经方面异常主诉,生殖器或其周围不适感,异常的或大量的阴道分泌物等?
5.神经系统症状头痛?头晕?乏力?健忘?晕厥?抽搐发作?肌肉酸痛等?
6.皮肤症状各种皮肤异常感觉,如瘙痒?烧灼感?刺痛?串痛?酸痛?麻木感?蚁爬感等,皮肤斑点?荨麻疹样红斑?搔抓瘢痕等?
7.疼痛症状肢体或关节疼痛?
(二)躯体化症状的识别要点
单从躯体症状本身,并不能区分是躯体疾病所具有的症状,还是以躯体症状主诉为表现形式的精神症状或精神障碍,或者是躯体疾病共病精神障碍的症状表现?
如前所述,躯体化症状主要见于躯体化障碍,按照已有的精神障碍分类和诊断标准,识别和判断躯体主诉是否为躯体化障碍的症状,躯体主诉和表现是否属于精神科介入或干预的对象,则要看躯体症状是否具有以下特点:
1.患者的躯体主诉不是仅涉及某个系统或只存在某个单一的固定的症状,躯体主诉或症状表现应是多种多样?变化多端的,常涉及两个以上系统的多个症状,如既有消化系统的胃胀?恶心?厌食症状,又有呼吸循环系统的胸闷?心悸?气喘等症状?
2.身体检查和实验室检查不能发现躯体障碍的证据,或检查结果不能对症状的严重性?变异性?持续性或继发的社会功能损害做出合理解释?患者常医院或不同医生的诊断意见和解释,始终怀疑医生的忠告和保证,并不断求诊,要求复查或进行不必要的各种检查?
3.患者对躯体症状或身体健康状况过分担心(严重性与实际情况明显不相称),躯体症状及其所致行为造成患者一定程度的社会功能和家庭功能的损害?
4.具有以上临床特点者,病程至少持续2年,且症状和功能损害不是由其他精神障碍所导致?
躯体化症状又称多种主诉症状群,或多种心身障碍症状群?如果病程不足2年,或症状表现的典型性不够,此类症状群在精神科诊断分类中则被归入“未分化的躯体形式障碍”(但必须没有躯体疾病的基础)?需要说明的是,有时躯体化障碍的患者也会合并存在某种躯体障碍,此时会给诊断带来很大困难,必须仔细检查与辨别,以免漏诊?
(三)躯体化症状的鉴别
识别躯体化症状时,还应避免与以下障碍相混淆:
1.躯体障碍躯体化障碍的患者与其他人群一样,有相同的机会发生某种躯体疾病或障碍?因此,一旦患者躯体主诉的重点和稳定性发生转化,如症状趋于固定?局限且加重,则应考虑进一步检查和会诊?也有些躯体疾病会影响到多个系统,临床表现为模糊或非特异性的症状(如系统性红斑狼疮?淋巴瘤等),应注意排除这些疾病?与躯体化障碍不同,这些疾病的患者可有慢性病面容,异常的体格检查和实验室检查结果有助于鉴别?
2.抑郁障碍躯体化障碍的患者经常伴有程度不同的抑郁和焦虑症状,如果这些情绪症状本身在严重度和持续时间上不足以诊断抑郁障碍,则不必要单独或分开诊断?中年以后发病的?表现为多种躯体症状者,有可能是原发性抑郁障碍的早期表现,也有人将其称为隐匿性抑郁?
3.惊恐障碍发作频繁的惊恐障碍有可能会被误诊为躯体化障碍,患者因躯体症状而反复求治,医院重复各种检查的经历?二者就医模式相似,但症状形式不同,惊恐障碍患者的症状是同时发生的?急性的,而躯体化障碍患者的症状是慢性的?变化不定的?波动性的?
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