神经症理论与实践神经症理论与实践
各个医生对同一患者的诊断不一致问题存在于包括神经症在内的全部精神疾病之中，尤以神经症中为甚，一致率低到25%左右。美国DSM-Ⅲ首创的诊断标准使这一局面大有改观，无疑是精神医学领域里的一大进步、一项改革。
诊断标准实际上就是将某个疾病概念条文化、具体化、数量化。对彼此之间本无清晰界线的精神疾病要给以清晰的划分，难度较大。标准条目的取舍、加权都直接影响到诊断的信度和效度。信度是前提，效度是目的。没有信度就无效度可言，但强调信度却是以牺牲效度为代价的。诊断标准的缺陷主要在后者。诊断标准的条目是建立在是与否的判断逻辑之上的，不考虑过渡形式的意义，因而损失了许多信息。如某神经症病期标准定为三个月，那么两个多月的病期与仅仅几天的病期一样没有诊断意义。同时，很难将标准必备条目制定到宽严恰当，疏而不漏的地步。因此，依据诊断标准判定的结果永远是部分信息的判断、机械的判断，因而限制了临床思维和推理。一些高年资的精神病学家的经验诊断有时是带有预见性的，即使某个病人也许暂时尚未完全符合某一诊断的全部条目，他却可以作出正确的早期诊断。这是因为，经验诊断是全息诊断，融合了病人的全部信息和医师以往的经验，通过整合、推理而下的诊断，有时是妙不可言的，日后的病情发展可证实他的预见，这就是效度。不仅是精神疾病，也不仅仅是当前，这种诊断上的临床思维艺术都是不能被取代的。如此看来，诊断标准实际上只有纯化样本的作用，对于那些非典型的、初起的、症状轻微的或是混杂性的疾病便无能为力了。
基于这些原因，我们对神经症的诊断标准应有一个正确的认识。给予一个恰当的地位。既要熟悉、理解和正确运用这些诊断标准，又不能画地为牢、作茧自缚。
我国年修订的精神疾病诊断标准（CCMD-2-R)中有关神经症的诊断标准如下：
40神经症（；F34.1,F40-F48)
本症为一组精神障碍，除癔症外，没有精神病性症状，主要可表现为烦恼、紧张、焦虑、恐怖、强迫症状、疑病症状、心情抑郁、或分离症状、转换症状等。除癔症表现为短暂的发作外，病程大多是持续迁延的，病前多有一定的素质和人格基础，起病常与心理社会因素有关。其症状无可证实的器质性病变作基础。
一、症状标准，以下述神经症性综合征之一为主要临床相：
1.癔症性分离症状或转换症状；
2.轻度抑郁症状；
3.恐怖症状；
4.强迫症状；
5.惊恐发作；
6.广泛性焦虑症状；
7.疑病症状；
8.神经衰弱症状；
9.其他神经症症状或上述症状的混合。
二、严重程度标准，因上述症状，造成至少下述情况之一：
1.妨碍工作、学习、生活或社交；
2.无法摆脱的精神痛苦，以致主动求医。
三、病程标准，除癔症或惊恐障碍另有规定外，持续病程至少三个月。
四、排除标准，确诊必须排除下述障碍：器质性精神障碍、精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍、精神分裂症、偏执性格神病、各种精神病性障碍和情感性精神障碍等。
40.0恐怖性神经症（恐怖症）（.2;F40)
以恐怖症状为主要临床相的神经症。所害怕的客体或处境是外在的（病人身体以外的），尽管当时并无危险。恐怖发作时往往伴有显著的植物神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，是特征性的。病人知道他的害怕是过分的或不应该的或不合理的，但这种认知并不能防止恐怖发作。所害怕的客体或处境若非外在的，如对疾病或畸形的恐怖则不属于恐怖症而应归之于疑病性神经症。恐怖症常伴有抑郁，但抑郁是继发的，且在临床相中不占主要地位。
一、符合神经症的诊断标准。
二、以恐怖为主要临床相，符合以下各点：
1.对某些客体或处境有强烈恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称；
2.发作时伴有植物神经症状；
3.有回避行为；
4.知道恐怖过分、不合理、不必要，但无法控制。
40.00场所恐怖症（.2;F40.0)
一、符合恐怖性神经症的诊断标准。
二、恐怖对象主要为某些特定的环境，如高处、广场、闭室、黑暗和拥挤的场所等。
40.01社交恐怖症（.2;F40.1）
―、符合恐怖性神经症的诊断标准。
二、恐怖对象主要为社交场合和人际接触。
40.02物体恐怖症（.2;F40.2)
一、符合恐怖性神经症的诊断标准。
二、恐怖对象主要为某些特定的物体，如动物、鲜血、尖锐锋利物品等。
40.08其他恐怖症（.2;F40.8）
40.09未特定的恐怖症（.2;F40.9）
40.1焦虑性神经症（焦虑症）（.0;F41）
本症是以焦虑为主要临床相的神经症。焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情，除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。焦虑性神经症的焦虑症状是原发的，凡是继发于妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐怖症等的焦虑都不应该诊断为焦虑性神经症。焦虑性神经症有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。
40.10惊恐障碍（.0;F41.0)
惊恐障碍是以惊恐发作为原发的和主要临床相的一种神经症类型。惊恐发作，作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。
一、符合神经症的诊断标准。
二、一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一个月。
三、惊恐发作符合以下四项：
1.在没有任何客观危险的环境下发作，或者发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；
2.两次发作中的间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状；
3.发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的植物神经症状，还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验；
4.发作来得突然，10分钟内达到高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。
四、排除恐怖性神经症、抑郁症等继发的惊恐发作。
40.11广泛性焦虑（.0;F41.1)
一、符合神经症的诊断标准。
二、以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项：
1.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；
2.伴植物神经症状或运动性不安。
三、排除强迫症、恐怖症、疑病症等。
40.2强迫性神经症（强迫症）（.3;F42)
本症是以强迫症状为主要临床相的神经症。强迫症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，病人体验到，观念或冲动系来源于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制，病人认识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。病程迁延的强迫可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻，但此时社会功能严重受损。
一、符合神经症的诊断标准。
二、以强迫症状为主要临床相，表现为下述形式之一种或混合：
1.以强迫思想为主的临床相包括强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力等；
2.以强迫动作为主的临床相，表现为反复洗涤，反复核对检查，反复询问，或其他反复的仪式化动作等。
三、排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如抑郁症和精神分裂症等。
40.3抑郁性神经症（.4;F34.1)
本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的，但由于迁延不愈，病人感到内心痛苦。常主动求治，日常生活不受显著影响。
―、符合神经症的诊断标准。
二、以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少三项：
1.兴趣减退，但未丧失；
2.对前途悲观失望，但不绝望；
3.自觉疲乏无力或精神不振；
4.自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；
5.不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持；
6.有想死的念头，但又顾虑重重；
7.自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。
三、无下列症状中的任何一项：
1.明显的精神运动性抑制；
2.早醒和症状晨重夕轻；
3.严重的内疚或自罪；
4.持续的食欲减退和明显的体重减轻（并非躯体疾病所致）；
5.不止一次自杀未遂；
6.生活不能自理；
7.幻觉或妄想；
8.自知力缺损。
四、病程至少两年，在全部病程中大部分时间心境低落，如有正常间歇期，每次最长不超过两个月。
40.4癔症（.1;F44)
癔症的主要表现有分离症状和转换症状两种。
“分离”指对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。
生活事件或处境引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这种躯体症状便叫做转换症状，转换症状的确诊必须排除器质性病变。癔症可以表现为精神病状态，诊断为癔症性精神病。
一、有心理社会因素作为诱因。
二、表现有下述情况之一：
1.分离性遗忘症（癔症性遗忘）；
2.分离性漫游症（fugue)(癔症性漫游）；
3.分离性身份障碍（癔症性双重或多重人格）；
4.癔症性精神病；
5.转换性运动和感觉障碍（转换性癔症）；
6.其他癔症形式。
三、症状妨碍社会功能。
四、有充分根据排除器质性病变或非依赖性物质所致的精神障碍。
40.40分离性遗忘症（癔症性遗忘）（.1;F44.0)
一、符合癔症诊断标准。
二、以阶段性或事件性遗忘为主要临床表现，所遗忘的那一段时间或事件对病人是创伤性和使病人痛苦的。
三、不具有器质性遗忘症的特点：如以短程记忆损害为主的进行性遗忘症、头部外伤后的逆行性遗忘症、意识障碍当时以瞬间记忆（即时回忆）损害为主的遗忘症和意识障碍（中毒、癲痫发作或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘症等。
40.41分离性漫游症（.1;F44.1)
一、从住所和常去的地方离开出走，不辞而别。
二、发生在白天醒觉时。
三、事先无任何目的构想，开始和结束都是突然的。
四、在漫游过程中保持着基本的自我照料（饮食、个人卫生等）以及与陌生人的简单交往（如搭车、问路），肤浅的短暂接触看不出有明显的精神异常。
五、有身份觉察障碍。
六、事后有遗忘。
40.42分离性身份障碍（癔症性双重或多重人格）（.1;F44.81)
一、急起的一过性精神障碍。
二、主要表现为自己身份的觉察障碍，常见形式为神怪或死者的亡灵等附体，取代这病人的身份。
三、对周围环境缺乏充分的觉察，注意和知觉限于周围人和物的某些方面，且与病人改变了的身份相联系。
四、没有妄想、幻觉等精神病性症状。
40.43癔症性精神病（.1;F44.8)
必须符合下列各项：
一、以反复出现的幻想性生活情节与片断的幻觉、妄想，意识朦胧，神游症，表演性矫饰动作，幼稚与紊乱的行为为主要临床相。
二、病程持续数周，其中可有短暂间歇期，此时仍有衰弱无力、多处疼痛、失眠或嗜睡，或癔症性躯体障碍。
三、自知力不充分，对疾病泰然漠视。
40.44转换性运动和感觉障碍（转换性癔症）（.1;F44.6,F44.88)
一、有心理社会因素作为诱因。
二、主要临床表现为肢体瘫痪，站立不能，步行不能，失音，失明，耳聋，皮肤感觉脱失等（所谓假性神经病性症状）。
三、临床表现形式与神经解剖生理相矛盾。
四、有充分根据排除神经系统器质性疾病。
40.48其他癔症性障碍（.1;F44.8)
如Ganser综合征
40.49未特定的療症（.1;F44.9)
40.5疑病性神经症（疑病症）（.7;F45.2)
本症的主要临床相是担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念。病人诉述躯体症状，反复就医。各种医学检查阴性和医生的解释不能打消病人的疑虑，病人常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或先占观念也属于本症。
一、符合神经症的诊断标准。
二、以疑病症状为主要临床相，表现为下述中的至少一项：
1.对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康情况很不相称；
2.对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释；
3.牢固的疑病观念，缺乏充分根据，但不是妄想。
三、反复就医或反复要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释不能打消其疑虑。
四、排除强迫症、抑郁症、偏执性精神病等诊断，疑病症状不仅限于惊恐发作。
40.6神经衰弱（.5;F48.0)
其主要临床相是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张件疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。
一、符合神经症的诊断标准。
二、以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状中的三项：
1.衰弱症状脑力易疲劳，感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力易疲劳，效率显著下降，体力亦易疲劳；
2.情绪症状烦恼，心情紧张而不能松弛，易激惹等，可有轻度焦虑或抑郁，但在病程中只占很少一部分时间；
3.兴奋症状感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多；
4.肌肉紧张性疼痛紧张性头痛，肢体肌肉酸痛；
5.睡眠障碍如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，睡眠感丧失（实际已睡，自感未睡），睡眠酲觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精打彩和打瞌睡）。
三、不符合上述任何一种神经症的诊断。
40.8其他神经症（.8;F48.8)
如人格解体神经症、Briquet综合征（躯体化障碍）、职业性神经症（如书写痉挛）,不包括植物神经症。
40.9未特定的神经症（.9;F48.9)
(张亚林）
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