跟着王永红老师度心理学书神经症理论与实

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第三节当前有争议的几个问题

一、关于神经症的病因

有学者认为神经症的发病与先天的素质及性格特点密切相关，许多病例起病的心因并不明显。具有神经症素质基础的人，如果不在这一生活事件下发病，便可能在另一生活事件下发病。换言之，生活事件往往只易使那些具有神经症素质的人患神经症。神经症是一组相对难治的、迁延不愈的、在不同遗传素质等生物学基础上发生的异源性疾病。所以Mayer-Gross在其著作中把神经症与人格障碍放在一章讨论。

另一种观点强调生活事件在神经症发病中的作用，认为生活环境中的心因性刺激是造成神经症的重要原因，而素质因素只能决定易感的程度和症状的表现形式。苏联的一些教科书及我国50年代以来的传统观点都把神经症与心因性或反应性疾病放在一章讨论。生活事件与神经症的相关研究似乎支持这一观点。神经症的症状往往在精神刺激的作用下产生，随着精神刺激的消失而缓解。

在致病作用中，素质因素与精神刺激因素呈负相关，即素质特征明显的人可在轻微的精神刺激之下发病，素质特征不明显的人必须遭遇较强的精神刺激才会发病。部分学者认为可依据遗传素质和精神刺激在发病作用中的主次将神经症分为“素质性与反应性”两种，也有学者认为各方对神经症的不同理解可能的原因之一便是争论的未必是同—对象，强调首先要有描述性定义，确定对象，只有在这个基础上才有进一步讨论的共同语言。

二、关于神经症的分类与命名

年，第一届全国精神病防治会议将神经症归属于心因性疾患。年在南京召开的全国神经精神科学术会议将神经症单列一类。年修订后神经症下含七个亚型即神经衰弱、焦虑症、癔症、强迫症、恐怖症、疑病症、器官性神经症及其他。与ICD-9大同小异，多了焦虑症和器官性神经症，少了神经症性抑郁、人格解体及未确定型。年10月在贵阳召开的全国神经症专题会议提出了新的分类草案，兼容了以上两种分类的各个亚型，但从焦虑症中分出了惊恐症，取消了原来的器官性神经症，以后的CCMD系统基本沿用了这种分类方法。

有学者认为，随着神经症概念的渐趋精确，分类的更为细致以及某些病名的更动是不可避免的，也是必要的，这意味着我们对疾病认识的逐步深化。接受国外比较细致的分类方法便于国际之间的学术交流，也可丰富我国的精神病学内容。此外，疾病本身也不是一成不变的，如某些神经症的发病率与患病率，在不同国家、不同地区、不同时代常有变迁。我国年12个地区的流调结果也表明神经症在人群中的分布是极不均匀的。根据实际情况将分类和命名进行相应的变动是有益的。

另一种观点认为，一种内源性精神疾患本身是较为恒定的，其发病率也相对稳定。不像某些外源性精神病（如麻痹性痴呆）易生易灭。社会文化因素仅是对疾病的症状有修饰作用，疾病的本质并未改变，经常变动的只是诊断概念而已。神经衰弱一词在美国精神疾病分类法中几经出没便是例子。诊断名称应力求稳定，而诊断标准、概念、内涵可日臻完善。因为名称更换过于频繁不利于临床、教学与科研，在没有可靠的理论根据之前，神经症的分类不宜过细。分类繁简，应与当时科学发展的实际水平相适应。如果仅仅依据症状表现将神经症作太细太繁的分类，除了可能降低诊断的一致性以外，并无实质性进步。

三、关于神经症的诊断标准

我们已经制订了一套诊断标准，即CCMD系统。这个标准兼顾了国际交流与国内现状；也兼顾了科研要求与临床实用，但对其中某些具体问题如病期标准等尚有争论。

有学者认为，在神经症的诊断标准中，病期是一个相对可靠的硬指标。神经症的病期应在3个月以上才能确诊。几小时、几天病期不能算神经症，而是应激反应；再长一些但不到3个月只能诊断神经症性反应。以至少3个月病期作为诊断标准便可删除绝大多数一过性的反应性障碍，如果把这些障碍都包括在神经症中势必促成神经症诊断的扩大化。某些神经症的病期甚至应要求更长一些，如抑郁性神经症病程须持续2年方能确诊，因为单从一个症状的横断面上很难与内源性抑郁等相鉴别。

另一种观点认为，诊断的病期标准过严难免顾此失彼，虽有利于科研但不利于临床。病期不必限定3个月以上，只要症状典型，病期稍短也未尝不可，否则有典型神经症症状而病期不足3个月的疾病的诊断归属又成了新的问题。使用诸如应激反应或神经症性反应等新的诊断名词，国内很不习惯。同一个病在不同病期划分为几种诊断，似乎并无优越性。因此在诊断标准上，典型的症状比病期更为重要，不宜制定绝对的病期标准。

四、关干诊断等级顺序

鉴于神经症中各型之间的症状常有相互重叠，可同时并存，亦可相继出现。为求得诊断的一致性，很有必要根据特殊症状的出现来建立一个科学的诊断等级原则。有学者提出神经症的诊断等级，其顺序如下：

(1)癔病；（2)抑郁性神经症；（3)恐怖症；（4)强迫症；（5)惊恐症；（6)广泛性焦虑症；（7)疑病症；（8)神经衰弱；（9)其他神经症。

由于癔病的症状最具有特异性，常类似器质性损害的症状，故列为神经症中的最高诊断等级。而神经衰弱症状最少特异性，几乎可见于各种神经症，故列为最低诊断等级。如一患者既有癔病症状又有神经衰弱症状，应诊断为癔症而不诊断为神经衰弱。对其他神经症的等级排列仍存有争议。

赞同上述等级顺序者认为诊断等级的划分是为了临床实践的需要。如将抑郁性神经症放在较高的等级，是考虑其后果的严重和处置上的方便。恐怖症是从强迫症中分化出来的，因恐怖症具有独特的回避反应，如同时具有恐怖和其他强迫症状时，恐怖症诊断优先选择。同理，惊恐症可在广泛性焦虑的背景上产生，由于发作症状的特殊性，一旦多次发作，诊断优先选择惊恐发作。

另一种观点认为，诊断等级的排列应以大脑病理生理的变化为其理论基础。脑功能损害从轻至重可相继出现神经衰弱症状、躁郁情绪症状、类分裂症状乃至记忆、意识等损害的脑器质性症状，越是晚近获得的功能越易受损，原始功能较易保持，症状演进的过程是一个向种族发育的原始阶段逐步退化的过程。当多种症状群同时存在时，即以较高等级的症状作为诊断指标，如器质性症状群与类分裂症状群并存，诊断为器质性精神病，类分裂症状与躁郁症状并存，诊断为分裂性精神病。神经症内部症状等级的划分尚需进一步研究，同属于情绪障碍的抑郁性神经症与焦虑性神经症被分列为不同等级，值得推敲。

五、关于“癔症”、“抑郁性神经症”和“神经衰弱”的存亡与归属

癔症是神经症中历史最久的一个亚型，近几十年来有学者认为癔症的临床相与其他类型神经症的临床相显著不同，癔症好象神经症中的一个异物。包括了癔症的神经症是一个现象学上无法概括的杂类，其结果最终可能会毁了神经症这一概念，因而提出癔症不是神经症，应该划出去。至于划到什么地方去，暂无着落。

抑郁性神经症和精神病性抑郁两者在临床表现上缺乏明确分界，追踪随访发现，两者可以互相转化，似有某些关联。提示两者并非相互独立的两个疾病单元，而是同一疾病不同严重程度的表现，是一个连续谱。因此，DSM-IV和ICD-10,相继将抑郁性神经症纳人心境障碍，并改称之为心境恶劣（dysthemia),意思很明显，即抑郁性神经症与精神病性抑郁只是量上的差异，没有质上的不同。

神经衰弱这一诊断术语是年由美国的精神科医生Beard首先使用，九十九年之后，又是美囯人首先废除神经衰弱这一诊断术语。由于美国在国际学术活动中的特殊地位，自然会对稱神病学界产生巨大的影响。对此观点持赞同者、反对者和无所适从者均有之。废除神经衰弱这一诊断名称的主要理由是神经衰弱的临床表现缺乏特征性，诸如烦恼、后悔、紧张、易激惹等症状可见于各种神经症，甚至在正常人中也是普遍的经验。

但是，大多数精神病学家（至少是目前，至少在中国）认为，应该保留癔症、抑郁性神经症和神经衰弱的名称及其在神经症中的原有位置。癔症的临床表现是很特殊，但它完全符合神经症的描述性定义，如发病与心理因素有关、病前具有某种个性特征、没有相应的器质性病变的基础、社会功能相对完好及自知力充分。因而在没有完全可靠的科学证据之前，暂不随意变动为好。

抑郁性神经症与精神病性抑郁有时也可能存在着某种过渡形式和混合状态，这就像精神分裂症和躁狂抑郁症也可能存在着某种混合状态一样，但并不影响我们将其看成两个独立的疾病实体。大多数情况下，抑郁性神经症呈慢性迁延病程，病前性格特征明显，病情波动常常与外界刺激有关，而精神病性抑郁大多呈发作——完全缓解——再发作的形式，症状波动似乎与其内部的生物节律性有关，如可表现为昼重夜轻。

神经衰弱的症状较之其他的神经症来说，确实缺少特征性，而且由于认识上的偏差，我国长期出现过诊断扩大化的倾向。但是大量的临床事实证明，尽管神经衰弱的症状很普遍，几乎常人都曾体验过，但持续的存在以至于产生无法摆脱的痛苦者只是少数人。说明神经衰弱是“病”。尽管与其他的神经症相比，神经衰弱的症状特征性不强，但是一方面它完全符合神经症的定义，另一方面它与焦虑症相比，焦虑症状不明显；与强迫症相比，强迫症状不明显；与恐怖症相比，恐怖症状不明显，与抑郁性神经症相比，抑郁症状不明显,与疑病症相比，疑病症状不明显，再加上突出的易兴奋、易疲劳、易烦恼、易激惹、易紧张，事实上也构成了其独特的临床相。反面的教训是，在取消了神经衰弱这一诊断名称后，一部分有上述表现的患者没有了合适的诊断，不得不创立新的诊断名称，如慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome)。

神经症在整个精神疾病中患病率最髙，已经越来越受到人们的重视，不同学术观点的争论，有利于活跃学术气氛，有利于神经症研究的深入开展。

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