临床教学l双侧肾上腺意外瘤的鉴别诊断
双侧肾上腺意外瘤的
鉴别诊断和治疗
CK临床教学
.11
摘要
在过去的几十年中，对单侧肾上腺意外瘤（AdrenalIncidentloma，AI），的诊治研究较为细致和全面。在以往的内容中也有针对性的描述，具体可见链接：
指南共识lESE临床实践指南：肾上腺意外瘤（欧+ENSAT）
此部分内容对于双侧肾上腺病变也有涉及，而在内分泌培训规范栏目的肾上腺影像部分，也对双侧肾上腺病变的鉴别也作出描述，具体见链接：
内分泌培训规范l肾上腺影像SOP扩展01-肾上腺（区）双侧病变或大占位的良恶性鉴别问题
本文着眼双侧肾上腺意外瘤（双侧AI）的鉴别诊断和治疗，意外瘤在一些文献中也常称为“偶发瘤”。实际的临床实践中，双侧肾上腺意外瘤的占总体肾上腺意外瘤的比例并不低，一些文献报道可达15％，但很少有文献具体讨论类似的主题。双侧偶发瘤的鉴别诊断主要包括转移、原发性双侧大结节肾上腺增生和双侧皮质腺瘤。查房时也经常强调：一些不太常见的原因也应纳入考虑的范围，主要是可以导致双侧肾上腺病变的原因，即双侧嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生（CAH）、库欣病或异位ACTH分泌伴继发性双侧肾上腺增生、原发性恶性肿瘤、髓样脂肪瘤、感染或出血。对双侧意外瘤的进一步评估包括激素分泌评估，主要是排除双侧病变中单侧AI的过量激素分泌；由于是双侧肾上腺病变，也需要依赖于激素分泌的评估协助排除CAH和肾上腺皮质功能不全的功能诊断。良恶性的判断在双侧肾上腺病变中也需要考虑。
本文部分内容参考自：EJEldoi.org/10./EJE-18-
介绍
肾上腺意外瘤（AI）是在未疑似肾上腺疾病的患者进行影像检查时偶然发现的、通常直径大于1cm的肾上腺肿块。在癌症或遗传性综合征患者的筛查成像中发现的肾上腺病变不建议纳入该定义的范畴。与尸检数据相比，影像技术的进步使放射学检查发现AI的患病率提高到4.4％（1-8.7％）。肥胖、糖尿病或高血压患者的患病率较高，70岁以上的患者可增加至7-10％。尽管大多数AI是单侧肿瘤，但在高达15％的病例可以是双侧AIs。因此，在一般人群中，双侧AI的患病率估计为0.3-0.6％。在近二十年中，单侧AI的诊治方法被反复讨论，但双侧AI的研究较少。本文涉及成人双侧AI的病因和诊治。
病因
单侧或双侧AI的病因组成在不同科室会有所不同，内分泌科、泌尿外科或肿瘤科是主要科室，由于肾上腺癌和分泌性肿瘤更易发现或者更具有临床意义，因此其真实的流行病学情况可能会被高估。近期的研究和荟萃分析提示，证明内分泌科AI中肾上腺皮质癌比率仅为0.6-1.4％，转移率为0.2-2.2％；而良性非分泌性肿瘤占AI的80-85％以上。表1中总结的双侧AI的各种病因。
表1鉴别诊断双侧肾上腺偶发瘤的最常见原因。
肾上腺外病变
肾脏，胰腺和脾脏病变
人为物件
肾上腺病变
肿瘤性
肾上腺肿瘤和增生
双侧大结节肾上腺增生
腺瘤
嗜铬细胞瘤
肾上腺皮质癌
先天性肾上腺皮质增生
糖皮质激素抵抗综合征
ACTH依赖性增生
库欣病
异位ACTH库欣综合征
非肾上腺肿瘤
转移
淋巴瘤
髓样脂肪瘤
感染性
结核
组织胞浆菌病
芽生菌病
浸润性
淀粉样变
肾上腺出血
双侧AI的病因分布不同于单侧AI的病因分布;包括例和例患者在内的两项研究发现如下。
双侧AI最常见的原因是：
转移；
原发性双侧大结节性肾上腺增生（BMAH）（图1A）和
双侧皮质腺瘤。
双侧AI的其他原因包括：
双侧嗜铬细胞瘤（图2），
先天性肾上腺增生（CAH），
库欣病或异位ACTH分泌伴继发性双侧肾上腺增生（表1）。
图1双侧肾上腺病变的CT扫描成像
（A）双侧巨结节肾上腺增生的经典发现。（B）双侧肾上腺髓质脂肪瘤（右侧：10.7×9.5cm，左侧：3.9×4.3cm），显示骨髓脂肪瘤的典型特征，在病变中具有明确的脂肪减弱。箭头指向肾上腺。
图2一名28岁女性的双侧嗜铬细胞瘤
（A）MRI显示右肾上腺大小为4.7×4.4cm，左肾上腺大小为2.9×2.9cm（B）。肿块在T1加权像上呈低信号，在两种病变中，T2加权像上存在高信号区域。（C）肾上腺病变均显示FDG-PET摄取，右侧SUVmax为5.4，左侧为4.6。（D）MIBG仅对右侧肾上腺呈阳性。双侧肾上腺切除术后病理证实双侧嗜铬细胞瘤的诊断。
肾上腺转移癌或肾上腺恶性肿瘤
在一项涉及例AI患者的研究中，包括例单侧AI和36例双侧AI，19例（9％）患者有转移性肾上腺病变，其中10例有双侧肾上腺病变。在该研究中导致肾上腺转移的原发癌包括肾癌、支气管癌、结肠癌、胃癌和乳腺癌。其他还包括黑素瘤、甲状腺癌、肉瘤样肝细胞癌和膀胱癌，这些恶性肿瘤也有报告发生双侧肾上腺转移。
对于肾上腺恶性肾上腺病变或恶性高风险患者，肾上腺活检可用于疾病分期。此外，复发患者的复发部位虽然最常发生在局部区域，但在少数患者中，复发可能在同侧的其他部位，或者非常罕见的情况下出现双侧肾上腺转移，而且可以是同步出现或先后出现。肾上腺活检对恶性肿瘤的总体敏感性为87％，特异性为％。由于肿瘤浸润破坏正常肾上腺，双侧转移可能导致肾上腺功能不全，如小细胞肺癌双侧肾上腺转移导致肾上腺功能不全的病例。
肾细胞癌双侧肾上腺转移罕有病例报告。转移瘤的手术切除是这些患者的唯一治疗选择。有报告进行双侧肾上腺切除术，也有报告进行单侧肾上腺切除术以及对侧肾上腺切部分切除术以保留肾上腺功能。
其他不太常见的双侧AI的肿瘤原因包括罕见的双侧肾上腺皮质癌和淋巴瘤。最近一项法国的报告中，由28名肾上腺淋巴瘤患者组成的病例队列显示，双侧肾上腺淋巴瘤的患病率为71％。最初的症状是一般状态恶化、体重减轻和腹痛，与淋巴瘤的典型生物学特征相关的变化如LDH、β2微球蛋白、CRP或铁蛋白水平升高。重要的是，11例肾上腺功能不全的患者中有8例（73％）最终发现是双侧淋巴瘤。肾上腺淋巴瘤患者治疗主要是全身化疗，而非肾上腺切除。
双侧大结节肾上腺增生
双侧肾上腺增生可以呈大结节样（结节1cm）或小结节样（结节1cm）。小结节形式包括原发性色素性结节性肾上腺疾病（PPNAD），除罕见病例外，其通常无显著的结节样改变。因此，PPNAD通常不作为AI出现，在本文中不讨论PPNAD。另外，本文不去深入讨论原发性醛固酮增多症，大约60％的原醛可能存在双侧肾上腺增生（如特醛），但在CT上会显示相对正常的肾上腺。
双侧AI的患者，1mg地塞米松过夜试验不完全抑制时，需怀疑BMAH。皮质醇分泌，部分受到束状细胞中多种异常G蛋白偶联受体（GPCR）表达的调节，包括血管加压素、血清素、促黄体激素/人绒毛膜促性腺激素、β-肾上腺素能激动剂、GIP、胰高血糖素和血管紧张素II。这些GPCR的配体与正常GPCR配体不同，但以与ACTH受体激活的途径类似的方式导致cAMP/蛋白激酶A（PKA）信号传导途径的激活，从而导致类固醇生成因子的转录。可在80％具有明显或轻度皮质醇增多症的患者中鉴定出各类GPCRs。
在半数BMAH患者中证实了几种同时存在的异常受体反应：血管加压素和血清素是体内导致异常反应最多的刺激物。单侧腺瘤和明显皮质醇增多症患者的这种异常反应的存在较少，这可能是由于这些患者中PKA（PRKACA）催化亚基突变的频率很高。在新英格兰医学杂志发表关于的BMAH组织中证实ACTH的旁分泌和自分泌产生、并可调节皮质醇的分泌之后，ACTH非依赖性皮质醇分泌的概念受到挑战。在传统的分类中，BMAH属于非ACTH依赖性皮质醇增多，曾被更多的称为AIMAH，但由于BMAH组织中存在自分泌和旁分泌作用的ACTH，因此“非ACTH依赖”的界定显然是不合适的。
BMAH的典型影像，在平扫CT上，可显示双侧肾上腺增大，通常有多个结节（图1A和3），但也可见弥漫性肾上腺增大无结节。衰减超过10HU。在增强成像中，结节可以有明显的增强，并且可能有周边腺体的增强。双侧的增生可以不对称，并且可能与单侧病变相混淆。在MR上，相对于肝脏，在T1加权图像上腺体通常是相对低信号，在T2加权图像上是相对高信号。
图1双侧肾上腺病变的CT扫描成像
（A）双侧巨结节肾上腺增生的经典发现。（B）双侧肾上腺髓质脂肪瘤（右侧：10.7×9.5cm，左侧：3.9×4.3cm），显示骨髓脂肪瘤的典型特征，在病变中具有明确的脂肪减弱。箭头指向肾上腺。
图3双侧意外瘤的69岁男性（增强CT）
一名患有双侧意外瘤的69岁男性肾上腺CT秦光。左肾上腺有两个结节病变，分别为3×2cm和1.6×1.3cm（11HU），而右肾上腺的结节为1.8×0.8cm。从年到年，所有结节的大小都很稳定。相关激素检测是正常的。包括1mg地塞米松抑制试验。μg的cosyntropin（ACTH刺激）试验显示血清皮质醇和17-羟孕酮的过量产生支持双侧大结节性肾上腺增生的诊断。
有些研究尝试用核医学的功能显像，比如2-（氟18）氟-2-脱氧-D葡萄糖正电子发射断层扫描/CT（FDG-PET/CT）成像的有限研究中，BMAH的大结节肾上腺的摄取高于肝脏，具有最大的标准摄取值（SUVmax）3.1（3.3-8.9），这一水平达到通常在恶性肿瘤中看到的水平，但BMAH被公认为是良性疾病。这些发现需要在更大的系列中得到证实。
嗜铬细胞瘤
与单侧嗜铬细胞瘤相比，双侧肾上腺嗜铬细胞瘤更可能与遗传性因素有关。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤需要考虑到相关的综合征，如多发性内分泌腺瘤2A型和2B型、vonHippel-Lindau综合征，也有1型神经纤维瘤病（NF1）患者报道。最近，肿瘤抑制易感基因MAX（MYC相关因子X）的种系突变在大量嗜铬细胞瘤和副神经节瘤中被鉴定，患病率为1.12％。在携带致病种系MAX突变的19名患者中，11名患者发生了双侧嗜铬细胞瘤。因此，医务人员应该再这类双侧肾上腺嗜铬细胞瘤的患者中寻找潜在的遗传综合征，并为患有双侧嗜铬细胞瘤的患者提供遗传咨询，因为其种系遗传的可能性高于单侧嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤血管丰富，由此CT扫描的动脉期增强显著。类似地，在MRI中，它们在注射钆后也会显示过度增强，并且通常MRI的T2加权图像上是高信号的。
先天性肾上腺皮质增生
在CAH患者中，由于ACTH的长期慢性升高可导致高达82％患者会出现肾上腺肿瘤或瘤样变。而对已发现单侧AI和双侧AI患者而言，其21-羟化酶基因突变（CYP21）的可能几率相似，分别为16.1％和21.1％。36篇关于CAH和肾上腺肿瘤的文献荟萃分析表明，双侧AI可能对CAH有预测价值；三分之一生化证实的CAH具有双侧AI表现，并且证实具有遗传的CAH患者亚组中，该频率增加至50％，这远远高于CAH在双侧AI的15％的预期患病率。结节性肾上腺增生可发生于ACTH依赖性库欣综合征中，特别是在老年患者和患有长期疾病的患者中。
双侧AI的其他原因
在双侧肾上腺病变不太常见的原因中偶见肾上腺髓样脂肪瘤（图1B），由成熟脂肪细胞和造血组织组成的良性肿瘤。少数可能因肿瘤的占位效应和激素分泌的相关表现而诊断，后者通常具有肾上腺激素分泌肿瘤组织。髓样脂肪瘤显示的平扫CT特征，具有范围较大的脂肪密度，脂肪密度一般CT值为-~-23Hu；骨髓样成分CT值在13~36Hu。在MRI中，脂肪在T1加权图像上显示高信号，而骨髓成分是T1低信号但在T2信号上具有可变强度。到目前为止，已报道的双侧肾上腺髓样脂肪瘤不到40例，这与髓样脂肪瘤绝大多数为非功能性，其临床意义较小有关。手术切除应仅限于分泌性髓脂瘤，和/或可能引起占位效应如疼痛，或易于出血破裂的较大病变（6-7cm）。
双侧肾上腺肿大的非肿瘤原因包括结核病、组织胞浆菌病（histoplasmosis）和芽生菌病（blastomycosis）等感染。肾上腺是免疫活性个体中播散性组织胞浆菌感染（disseminatedhistoplasmainfections）最常见的部位之一，并且已报道双侧肾上腺肿大。长期感染可能导致肾上腺破坏和肾上腺皮质功能不全。其他浸润性疾病如淀粉样变性等浸在偶然发现的双侧肾上腺病变中是需要进行鉴别诊断的。
肾上腺出血可能是双侧的，也可导致急性原发性肾上腺皮质功能不全。易感因素包括创伤、抗凝治疗、抗磷脂综合征、脓毒症如脑膜炎球菌血症（Waterhouse-Friderichsen综合征）和手术应激。肾上腺出血在平扫CT中即可被识别，表现为高密度肾上腺病变。这些病例需要进行随访，这对于消除潜在的肾上腺肿瘤病变至关重要。
双侧AI的相关激素评估
双侧AI的初步检查与单侧AI类似，基于两个主要的临床问题;
1）功能性：这些病变是否会分泌过多的激素？
2）良恶性：他们是恶性的吗？
评估应包括详细的病史和患者的体格检查，以评估肾上腺激素分泌的征象。一些肾上腺激素过量的表现甚至是轻微的表现都可能会有所提示。与单侧AI不同的是，双侧AI患者需要特别排除肾上腺功能不全和CAHs。所有患者均应进行1mg地塞米松抑制试验（1mgDST）以排除皮质醇增多症。DST需要在23小时或24小时服用1毫克口服地塞米松，然后在第二天早上8-9时检测皮质醇水平；正常水平应50nmol/L。儿茶酚胺过量的评估可通过24小时尿MNs和尿分馏的儿茶酚胺的收集，或通过在卧位休息30分钟后检测血游离甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素来进行。当存在高血压或低钾血症时，应在15分钟坐位后进行血浆醛固酮和肾素检测以明确是否存在原发性醛固酮增多症。根据临床表现可进行其他具体的检验检查，包括表现男性乳房发育时检测雌激素，有多毛症/男性化或怀疑肾上腺皮质癌检测DHEAS、总睾酮、SHBG。
应在双侧AI的检验检查时需要注意额外的两点。首先，应排除肾上腺功能不全，因为两侧肾上腺腺体超过90％的皮质破坏可能导致肾上腺皮质功能不全。其次，迟发型CAH（特别是21-羟化酶缺乏症）可能在成年后才诊断出来。空腹清晨采样皮质醇、17-羟孕酮和ACTH，可根据结果决定是否随后予ACTH兴奋试验，即μgACTH1-24刺激，并在30和60分钟时检测皮质醇和17-羟孕酮水平。当皮质醇增加不完全（-nmol/L，取决于测量方法）并且基础ACTH水平高时，存在肾上腺功能不全。而此时坐位的血浆醛固酮和肾素检测可以协助评估是否需要替代盐皮质激素。对17-羟孕酮的基础水平增加和μg后ACTH刺激试验水平增加（17-羟基孕酮43nmol/L）提示21-羟化酶的部分先天性缺陷。然而，用17-羟孕酮筛查CAH可能缺乏特异性，CYP21A2突变分析将是CAH诊断确认的最可靠的测试。在腺瘤和BMAH中也会经常发现17-羟孕酮轻度升高的轻度酶缺乏症。在这些情况下，我们应该期望ACTH水平（ACTH增加）可以协助区分CAH，而ACTH水平在BMAH中通常在正常极限值之内或之下。在BMAH患者中，在μg的ACTH试验后，血浆皮质醇和17-羟孕酮水平的过度产生，反映出增生性肾上腺的体积增大和相对缺乏的21羟化酶表达（图3）。另外需要注意，双侧肾上腺病变的性质可能不同，可以是一侧为分泌性肾上腺病变，另一侧为非分泌性（图4）。
图4老年女性，库欣表现伴雄激素过多，双侧肾上腺病变
78岁，女性，Cushing综合征和雄激素过多，双侧肾上腺病变。她最初被转诊是由于怀疑双侧肾上腺皮质癌。CT扫描显示右侧5.9×7.7cm病变，提示肾上腺皮质癌（36HU），FDG-PET的SUVmax为9.5，左肾上腺质量为2.7×2.1cm，表现低HU和SUVmax较低的腺瘤（SUVmax3.8）。
双侧AIs中皮质醇的轻度分泌比单侧AI更常见
具有临床库欣症状的分泌皮质醇的腺瘤很少作为AI（0.8％），而具有轻度皮质醇分泌的腺瘤（以前称为亚临床库欣综合征）在AI中的比例高达25％。亚临床的情况通常皮质醇分泌增加不明显，导致没有出现典型的库欣综合征的临床症状和体征，近期这种情况被称为"可能的"自主皮质醇分泌（非ACTH依赖性）。其生化定义在不同的文献有所不同，迄今为止，诊断标准仍然没有达成共识；血清皮质醇在51和nmol/L之间常被称为“可能的自主皮质醇分泌”，而更高的皮质醇水平则被称为“自主皮质醇分泌”。然而，与年龄、性别和BMI相匹配的对照患者相比，轻度增加皮质醇分泌的患者可能会增加骨质疏松、代谢和心血管并发症的风险。年，DiDamalzi等人的一项回顾性AI患者队列研究，发现与非分泌性肾上腺肿块患者相比，异常抑制1mgDST（50nmol/L）的患者（全因死亡）的生存率较低；与死亡率相关的因素是年龄和DST后皮质醇的平均浓度。同样，年，Debono等人评估例AI患者的回顾性队列中的生存率；随着地塞米松抑制后血清皮质醇水平的增加，生存率显着降低（死亡主要是由于循环或呼吸/感染原因）。
莫雷利等人前瞻性地将个单侧AI与38个双侧AI进行比较；轻度皮质醇过量、高血压、2型糖尿病和血脂异常的患病率在两组之间具有可比性（有差异），而双侧AI患者的骨折更为频繁。
年，Vassiliadi等人在肾上腺偶发瘤的回顾性队列中报道，与单侧AI相比，轻度皮质醇过量在双侧AII中更为常见，患病率分别为41.5％（双）和12.2％（单）。Androulakis等人在年进行的另一项研究结果显示，与单侧AI患者相比，双侧AI患者的皮质醇和醛固酮分泌，以及葡萄糖代谢改变更明显。这些数据在例单侧AI和74例双侧AI的前瞻性研究中得到证实，其中35.1％的双侧AI患者存在轻度皮质醇分泌过量，但仅有17.9％的单侧AI患者存在这种情况。然而，两组的高血压、2型糖尿病和血脂异常是相当的。最近，在包括个单侧AI和23个双侧AI的手术系列中，轻度皮质醇过量存在于21.7％的双侧AI和6.2％的单侧AI中。Vassiliadi等的结果显示，与单侧AI和对照组相比，在DST和CRH刺激的联合检测中，双侧AI患者皮质醇和ACTH的反应过度，提示双侧AI患者的下丘脑-垂体轴调节受到干扰；尽管如此，BMAH的诊断并未排除在该组之外。
BMAH和ARMC5基因突变
在明显表现为散发的BMAH伴库欣综合征的包括33个病例的病例系列中，犰狳（Armadillo）重复序列5（Armadillorepeatcontaining5，ARMC5）基因的种系性失活突变可以在55%的病例中被鉴定。根据最近的较大样本的研究，这些突变的患病率接近25％。种系突变是弥漫性增生的原因，并且额外的体细胞突变对于形成不同的大肿块是必需的。已有描述ARMC5突变与异常受体表达之间可能存在的关联，以及这些突变与脑膜瘤等其他肿瘤的存在之间的关联，表明存在新的多发性肿瘤综合征的可能性。尽管ARMC5突变是BMAH中描述的最常见的基因改变，但未发现明确的ARMC5基因型-表型相关性。最近，Emms等人研究ARMC5突变是否在偶然发现的双侧肾上腺结节的发展中起作用。在他们的研究中包括的39名患者中，只有一名患者携带可能的致病性ARMC5突变。
其他基因改变可能与BMAH有关，例如在menin（MEN1）、富马酸水合酶（FH）和腺瘤病多发性结肠炎（adenomatosispolyposiscoli，APC）基因中。
在所有情况下，这些基因突变都具有常染色体显性传播模式；因此，临床医生应该意识到患者可能在遗传性综合征的背景下发展为BMAH。对BMAH患者的评估应包括详细的家族史，以及专门的遗传咨询。应提供基因检测，如有阳性结果应向携带种系突变的个体的一级亲属提供检测。之前描述的BMAH家族的几个人受到不同程度的皮质醇过量的影响，主要是肥胖、高血压和糖尿病，并且在系统的临床和遗传筛查之前并未预期为BMAH。在这些情况下，针对肾上腺BMAH组织的手术和或针对其异常受体特异性靶向药物，可能导致其代谢性疾病并发症的完全或部分可逆性，显着改善健康并减少对多种药物的长期需求。
双侧AI管理
单侧AI肾上腺切除术建议用于成像时单侧可疑恶性病变、或大于4-6cm的某些病变，以及具有明显激素分泌的肿瘤（皮质醇、醛固酮或儿茶酚胺）。然而，BMAH的管理完全不同，因为肿瘤的大小不是手术的标准。由于对定义皮质醇分泌异常的标准没有明确的共识，肾上腺切除术的适应症仍存在争议；然而，最近有关地塞米松抑制后皮质醇水平异常的患者生存率下降的数据，往往会影响我们对轻度过量皮质醇分泌患者的管理。如果尿皮质醇水平高于正常上限（ULN）的3-4倍，并且双侧肾上腺具有相对对称的大小，则可以考虑双侧肾上腺切除术。许多研究小组报告了单侧肾上腺切除术对BMAH和轻度皮质醇分泌（2-3倍ULN）患者的益处：他们的综合数据显示，皮质醇降低的缓解率达到97％，复发率为23％。选择哪种肾上腺切除仍然不确定：有些人选择去除体积最大的肾上腺或者去除碘胆固醇摄取最高的肾上腺（但此种检查只有有限的可用性，取决于中心的能力），而其他人则依赖于肾上腺静脉取样的结果（使用游离MNs的选择性标准仍然没有明确定义）。术后随访对于检测病例中存在的肾上腺功能不全至关重要。在14例双侧AI和轻度皮质醇分泌的患者中，切除最大的腺瘤可显着减少皮质醇过量并改善代谢并发症。为避免激素替代，在部分肾上腺切除术前使用肾上腺3D打印和体积测量，对患有BMAH的患者进行全肾上腺切除术和对侧部分肾上腺切除术，以改善残余腺体积的确定。最近，欧洲协会的专家建议，在选定的患者中，可以根据患者的年龄、皮质醇过量的程度、一般状况和合并症以及非常重要的患者偏好来考虑显性病变的单侧肾上腺切除术。
对于通过肾上腺静脉取样确认的伴有醛固酮双侧分泌的AI，用盐皮质激素受体拮抗剂的药物治疗仍然是治疗的首选。
双侧嗜铬细胞瘤建议双侧肾上腺切除术；然而，肾上腺皮质功能不全的风险和糖皮质激素替代的副作用，导致某些人群在进行肿瘤切除时保留肾上腺皮质，特别是在遗传综合征如VHL和MEN2A的情况下；这些情况恶性肿瘤的风险非常低。感染导致的肾上腺肿大应该得到适当的治疗。
结论
总体而言，医生在双侧肾上腺意外瘤的治疗方面面临许多不确定性：
双侧AI的检查和管理指南仍然缺乏，
对轻度皮质醇过量库欣综合征的定义缺乏共识，
缺乏双侧AI的自然史数据、评估诊断，和治疗策略的成本/效益的研究。
尽管如此，双侧AI代表了一种常见的病理学情况，需要采用相对全面的诊断和治疗方法，同时考虑到许多因素，如恶性风险和分泌水平。病因的分布与单侧AI有很大不同，主要是转移风险、BMAH的轻度皮质醇过量分泌、双侧嗜铬细胞瘤和CAH。BMAH、嗜铬细胞瘤或CAH背景下双侧疾病患者应接受遗传咨询。更好地了解BMAH遗传学将改善其早期分子诊断，并优化或减少诊断所需的生化和放射学研究，并可对受影响的个体进行早期治疗。需要进行长期前瞻性研究以确定双侧AI的演变以及BMAH病例单侧肾上腺切除术后复发性皮质醇增多的风险。
新证据
最近的一项研究显示，肾上腺意外瘤患者发生轻度糖皮质激素抵抗（杂合NR3C1突变）的发生率为5％，特别是双侧病变且特征为UFC升高，1mg地塞米松试验后皮质醇和ACTH不完全被抑制。这与高血压和/或生理性皮质醇增多症有关，但没有临床库欣的征象。
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