病例讨论小儿诱导出现精神异常的原因分
各位老师晚上好，我叫田芳，来医院的一名小麻，很荣幸今天可以同大家分享一则病例，希望老师们可以批评、指正.
患女，7岁，体重约20kg，身高约cm,拟在全身麻醉下行阑尾切除术。
患儿入室前情绪较为哭闹不配合；入室安抚后较为平静，心电监护后生命体征未见异常，听诊双肺未闻及杂音。
术前用药：阿托品：0.2mg;地塞米松3mg
诱导药物：咪达唑仑：0.5mg，但在给药后患儿立即出现深大呼吸、四肢乱动现象，遂停止诱导，平缓后询问其情况，患儿张口不能发声，继而转为目光呆滞、呼之不应，此时监测体征正常、睫毛反射、瞳孔对光反射等反射正常，请示上级医师：无特殊处理，继续诱导
继续诱导：舒芬太尼：7.5ug;丙泊酚：40mg，顺阿：4mg。插入5.0钢丝导管，16cm。机控潮气量ml,频率15次/分
术中诱导：吸入七氟烷2%维持，至切除阑尾时关闭吸入，追加20mg丙泊酚，术毕自主呼吸恢复，手控，潮气量ml左右，待患儿清醒后拔管，达出室标准后送返病房。
术后随访：当日随访:患儿嗜睡，吸入空气下SpO2大于95%，呼之可配合；次日随访：精神状态良好，询问无异常。
讨论：患儿诱导时出现的异常反应原因何在？
相关检查如下：中国麻醉~临床病例讨论群：文武:咪唑安定的矛盾反应
田芳－新疆:当时也考虑过药物的反应，但会不会时间太快了呢？
田芳－新疆:基本上就是给完药的同时出现的不良反应
文武:咪唑的这种反应并不少见,往往与患儿术前紧张及性格有一定关系.
文武:另外就是咪唑量偏小也容易出现
文武:所以一般咪唑诱导最好在较安静的环境下进行
田芳－新疆:医院?诱导的时候患儿情绪已经平稳了文武:可能比较紧张吧
小田--州医院?田芳－新疆:当时考虑了可能是这种原因，但突然不能发声等表现却是吓了我一跳，从未见过
文武:文献报道比较多，我们有时也遇到过，马上加深麻醉就好了
田芳－新疆:医院?因为没遇到过所以没敢继续，开始考虑会不会是过敏就扣面罩加压给氧钟良－武汉:咪唑安定产生的致幻作用，单用咪唑比较常见
田芳－新疆:钟良武汉妇儿中心?我也怀疑过是药物引起的，但是药物的起效是需要时间的，我就是不太明白为什么给药后立即出现不良反应呢钟良－武汉:咪唑安定首先抑制的是上行抑制系统，会表现出兴奋的现象，当抑制的层面达到上行激活系统时就开始表现为抑制作用了，记得不是很清楚了，改天在查查
钟良－武汉:咪唑安定对睫状肌会有作用，晶体的变形导致视物的变形也可能是产生致幻的原因，包括听力的改变
钟良－武汉:谢谢，以前单用的时候碰到过，符合氯胺酮或芬太尼几乎没遇见过。不建议静脉单用
田芳－新疆:钟良武汉妇儿中心?您指的复何用是指抽到一起给药么？钟良－武汉:不是，手术间里是先氯或者芬，后咪唑。门诊配过氯胺酮和咪唑混合液。
田芳－新疆:您后用咪唑，最后都会用氟马西尼么？
钟良－武汉:基本不需要，除非咪唑误注量大了
田芳－新疆:感谢各位老师的发言与指点，以下是个人的愚见：1.药物反应；2.癔症；3；过渡镇静。术中考虑是前两种为主，今天通过各位老师的讲解，有了更多的收获，感谢各位！
中国麻醉~急危重讨论群：椰风挡不住:术中有没有血气检测，有没有血糖检测，呼末等
田芳－新疆:都没有
付妍:您的上级医生是怎么考虑的当时？
椰风挡不住:也没有过敏的症状？抗生素输的时间及种类？
田芳－新疆:付妍?上级医生觉得是药物引起的，说曾经也碰到过一例牡丹江李莲娣:有没有可能是咪达唑仑的不良反应？
咪达唑仑不良反应：
1、较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。
2、静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降,极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎；
3、直肠给药,一些病人可有欣快感。
田芳－新疆:诊所校医-中国麻醉平台?抗生素不记得了椰风挡不住:咪唑怎么稀释的？
田芳－新疆:一只稀释到10ml，1mg/1ml
见血吹风:我估计是否大脑皮层抑制过快，类去皮质化?
田芳－新疆:当时也考虑过药物的反应，但会不会时间太快了呢？基本上就是给完药的同时出现的不良反应
见血吹风:用丙泊酚也会有这情况，加用咪唑或KTM，症状缓解。。加深麻醉消失，清醒后无不良反应
椰风挡不住:插管后听诊双肺呼吸音怎么样
田芳－新疆:未问及杂音
诊所校医-中国麻醉平台?椰风挡不住:我支持咪唑的不良反应。期待其他老师的高见
王江梅:我觉得是咪唑安是的矛盾现象,小儿常见
木石:应该是咪唑的问题
田芳－新疆:April?事后也有查看过，所以也补充了下结论见血吹风:小儿用丙泊酚诱导过程中也有烦躁
田芳－新疆:当时只是考虑说是会不会是过敏反应，但后来觉得不象，后来又考虑说会不会是有癔症
王江梅:工作中也经常碰到，我现在工作中不建议先用咪安诱导
王江梅:见血吹风?异丙酚可能是因为注射痛王江梅:特别是哭吵或术前明显焦虑的。
王江梅:我现在也在收集相关病例。。小儿还真不少
田芳－新疆:王江梅～浙大儿院?那您咪唑何时用呢？见血吹风:我用5糖稀释后，慢推，怎么说呢推到半睡半醒时，烦燥就出现了
王江梅:咪安复合氨胺酮或用了丙泊酚（加用利多）后用
见血吹风:加了利多？
椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?对的。赞同田芳－新疆:王江梅～浙大儿院?氯氨酮么？我只听说过，没有用过呢王江梅:丙泊酚加利多是明确可以减少注射痛的。已经不是新闻了
椰风挡不住:利多卡因既可以扩张支气管平滑肌，还可以有效防止推药时血管疼痛。
王江梅:小田-州医院?氯胺酮是老药了。。以前儿科麻醉常用。。现在用的少了椰风挡不住:老年人诱导加利多可以有效抑制插管时心血管反应。。有一个弊端就是有一少部分人会出现局麻药中毒
王江梅:看用量吧
椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?老师，您们那里小儿全面机控，比如1周岁的，体重10公斤左右的，潮气量，呼吸频率，怎么调节？在呼末的基础上，怎么设定？谢谢王江梅:现在都不提倡潮气量太大
椰风挡不住:潮气量公斤体重成几？呼吸频率呢？因为考虑有管道无效腔，所有众说纷纭
王江梅:我一般6-8ml／kg。。20-24次／分
椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?谢谢老师，非常受教王江梅:管道无效腔就头上Y头明显
王江梅:如果小儿没有肺部问题的话，也够了
田芳－新疆:王江梅～浙大儿院?是只是1周岁左右的孩子频率20-24么？椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?如果肺部有问题，潮气量减少，呼吸频率增加吗？椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?还有一个问题，如果数中想查血气，小儿穿刺动脉有没有什么好的经验？谢谢bud:股动脉吧
椰风挡不住:术中如果腹部手术，股动脉够不到的。
王江梅:可用2～5左右的PEEP
王江梅:动脉穿刺我科的规定是先桡再股。。如果穿不进，至少要留一侧股叫其他老师帮忙。。不要把所有都穿肿了让其他人无从下手
椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?如果是患儿有支气管炎或者肺炎，就可以用PEEP对吗？有没有年龄限制田芳－新疆:医院都是常规穿有创么？
王江梅:诊所校医-中国麻醉平台?可以的，不过有时也要平衡一下循环王江梅:小田-州医院?看手术。。看病人病情椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?如果只能暴露桡动脉吗？有什么颜色的针穿刺王江梅:蓝色。。也有人用黄色。。但黄色管径太细容易堵。。我个人喜欢蓝色的。。除非是1公斤以下的
椰风挡不住:我指的是如果就是想抽血查血气，也是要用套管柱穿刺对吗？谢谢
王江梅:术中如果需要反复抽血气我们肯定选择置管了
椰风挡不住:王江梅～浙大儿院?就查一次血气呢？??罗罗??:只是抽个动脉血查血气不一定要置管的，反复查的话就要只管
王江梅:就查一次用头皮针抽的。。头皮针见血流出后，尾巴接上肝素润过的2ml针筒
田芳－新疆:翻看了一下，还是有一个疑问没有解开
椰风挡不住:小田-州医院?什么疑问？田芳－新疆:如果说是咪唑的问题，那药物起效是需要时间的，为什么会给药后立即出咪唑的矛盾反应呢？
椰风挡不住:这个是不是和个人体质有关系？
田芳－新疆:当天问了下上级医生，他说只碰到过一例类似的现象，那个是个成人
田芳－新疆:个人体质？
诊所校医-中国麻醉平台?怎么讲王秀萍－山西:你觉得是刚推完药，但推的慢，其实药已经到了效应部位。就像我们有时推芬太尼，还没推完小孩就咳嗽了
王秀萍－山西:我们现在不常规用咪唑，很少用，全麻几乎不用。
田芳－新疆:王秀萍—医院?老师，成人和孩子全麻都不用咪唑么？木石:我们这边咪唑用的还是比较多
田芳－新疆:为什么不用了呢？
木石:一般诱导用两毫克左右。。觉得不错
田芳－新疆:成人基本都是会用的，小孩儿的话有的会用
王秀萍－山西:小田-州医院?几乎都不用，有丙泊酚，有乙咪脂，用不着咪唑木石:每个人用药习惯不一样吧，个人觉得咪唑还是个很好药
王秀萍－山西:长时间的手术用一些还行，短时间手术，用了咪唑，可能醒得就没那么彻底了
雷毅:力月西好像不能用于小儿！
木石:可以用的
王秀萍－山西:不能否认，我们的所谓习惯，好多都不合理，
肖:小儿腺样体手术时间短我就不用咪唑
木石:是的，每个人总有局限性。。要多学习
王秀萍－山西:给咪唑前先给阿片类，能减低咪唑的不良反应
田芳－新疆:王秀萍—医院?全量还是预充一下呢？木石:这好像还是新观点
王秀萍－山西:全量
王秀萍－山西:你可试试，先给镇静药，不如先给阿片类稳定，但阿片类给快了会咳嗽
田芳－新疆:感谢各位老师的发言与指点，以下是个人的愚见：1.药物反应；2.癔症；3；过渡镇静。术中考虑是前两种为主，今天通过各位老师的讲解，有了更多的收获，感谢各位！
肖祥和-中国麻醉平台：田芳医生辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台.
中国麻醉～小儿麻醉论坛少年闰土20:03我也见过幼儿在静脉注射力月西后有短暂的兴奋期，求解答！
JoyceYiqiChen20:04咪唑安定的反常反应，比较多见，尤其是术前吵闹患儿
JoyceYiqiChen20:04无特殊处理。
JoyceYiqiChen20:05一般来讲，少于1mg/kg发生率会大大降低。
JoyceYiqiChen20:06关于咪唑安定的反常反应大家可查文献，事实上发生率是不低的。
童年20:07咪唑安定引起的不安定
淡、20:07您觉得这就是单纯的药物引起的是么/
文武20:08咪唑安定矛盾反应
文武20:08文献有较多报道
童年20:09患儿紧张是最大的原因
冬冬20:10诱导常规力月西？需要吗
淡、20:11不是常规
冬冬?冬冬20:12达到效果的前提下尽量少用药比较好
童年20:12个人观点，解决紧张患者的最好办法是尽快麻醉诱导，诱导药物足量。
徐恒20:13咪唑安定1mg/kg量是不是大了点？
陈怡绮?冬冬20:15同意快速诱导，要是更小点的孩子可以吸入快速诱导，我们一般舒芬加静安
张艳峰20:17冬冬?我们同样淡、20:17因为当时孩子还算配合，所以没有先吸入
JoyceYiqiChen20:18我觉得0.5mg对一个7岁20kg的孩子量其实并不大。1mg/kg量是真不小。为减少术中知晓或者说是为了孩子早些入睡，医院还是常规使用咪唑安定，然后再给丙泊酚和阿片类药
童年20:18快速吸入适合1岁以下患儿
JoyceYiqiChen20:20对于烦躁的哭吵的孩子如果已经有静脉开放，应该静脉用药，入睡更为快捷，吸入反而可能造成孩子挣扎，适得其反
无影灯下守护神20:21人性化家长陪同
赵彬伟~中国麻醉平台20:21对于那种撕心裂肺的喊叫，会不会造成患儿的心理创伤
淡、20:22无影灯下守护神?家长在的时候更是闹呢，听说在楼下还咬人呢童年20:24我们这小小孩在病房建立通道，手术室门口妈妈抱着静推阿托品或者长拖宁，然后静推丙泊酚，入睡后平车入手术室，感觉很人性化。
童年20:25术毕嘱咐家长安慰患儿
冬冬20:26我们一般也是在门口用药入睡再进入
童年20:27无影灯下守护神?家长在的时候更是闹呢，听说在楼下还咬人呢，看来是术前家长或者我们没和患儿沟通好，孩子阑尾炎疼怕了。冬冬20:27家长抱着有种安全感吧
淡、20:28童年?有家长陪护确实很人性化，碰到不合作的小朋友我们也会请家长，但是那天的孩子感觉不是很依赖家长型的，我们推进来反倒安静了点陈超20:28我碰到过，有的小孩儿，术前等待时间过长，有时间用丙泊酚，达到诱导量之后患儿仍烦躁不安，公斤体重0.1mg咪达唑仑给予后马上转为安静状态
童年20:29小田-州医院?那是无助的安静状态，一旦爆发会更厉害，6，7岁的孩子术前沟通不好的确很棘手。淡、20:30安静下来我到不会很害怕，主要是孩子不能说话、后来就目光呆滞了，我就有点乱了
童年20:31陈超?烦躁也许是因为丙泊酚用量少，推药速度慢。淡、20:31童年?其实稍微吓唬了他一下[尴尬]陈超20:31单给咪达唑仑，会有这种现象吗？量又不是很大
JoyceYiqiChen20:31在美国的时候，是患儿父母抱孩子进手术室的诱导室，麻醉医师同父母讲给孩子面罩让孩子吸入，面罩并不紧扣，是孩子父母给孩子吸，孩子也有吵闹但比陌生人给个面罩并且紧紧扣住要好很多，试想，扣子自己的脸上都觉得害怕不要说是孩子了
陈超20:33我们这边很小的小孩子一般都是睡着之后，再抱进来
陈超20:33速度要快
陈超20:35童年?谢谢指点！我怕推快了，呼吸没了？我们这的体重秤坏了，体重，一般靠询问得知或者是自己，目测淡、20:37到目前个人的想法有以下3点：1药物过敏；2癔症；3过度镇静
陈超20:37田老师，说的这种情况，一般是给丙泊酚之后，或者是给肌松剂以后出现
淡、20:38由于当时第一反应是考虑过敏，所以停止诱导了
陈超20:38这个小朋友有没有癫痫
淡、20:38没有
淡、20:39家长否认一切病史
陈超20:39小剂量地，米哒挫仑可以诱发癫痫
淡、20:40癫痫？会突然出现么？还是有个药物的起效时间呢？
五代重歼20:51记忆就是创伤，个人体会具有认知能力的小儿还是尽快度过诱导期最好。
淡、21:01在安全的前提下能够舒适是最好的了
五代重歼?（整理：肖祥和邹鲁）
12月30日中国麻醉百家讲坛
马正良教授教授
《妊娠合并先天性心脏病的麻醉实践》
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