中医临床学内科之郁病篇

《中医临床学》内科之郁病篇

　　郁病是由于七情过极，导致脏腑阴阳气血失调，脑神不利而引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易哭善怒、或自觉咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的病证。疾病早期多以脏腑功能失调，气机郁遏，脑神受扰为主;久则由气及血，变生多端，脏腑虚损，脑神失养，引起多种复杂的症状。亦有素体肾精不足者，发病早期即脑髓不充，脑神失养，而脑神机能低下致诸症纷现。焦虑症(Anxiety)是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱及运动性不安的病症。临床分为广泛性焦虑与惊恐障碍两种主要形式。焦虑症的发病，与精神、社会、生物多种因素相关。遗传是其重要的易感因素，具有焦虑倾向的人在不良社会环境影响下或应激状态下，较易产生病理性焦虑。本病的预后在很大程度上与个体素质有关，病程短、症状较轻、病前社会适应能力好、个性缺陷不明显为预后好的指征，反之则预后差。如伴有晕厥、激越、现实解体、癔症表现及自杀观念者，常提示预后不佳。本病相当于西医的焦虑症、抑郁症、癔症、焦虑性神经症、情感性精神障碍的抑郁状态，以及神经官能症等疾病。

病因病机

　　郁证的病因为情志所伤，其发病除与情志所伤的强弱及时间的长短有关外，也与脏气虚弱有关。郁症所伤，主要在肝脏。肝郁久之则引起五脏失和，其中以心，肝脾，肾受累以及气血失调最为多见。

　　(一)、起于肝郁情志抑郁，则肝失条达疏泄之性，而发为肝郁证肝气横逆乘脾，脾失健运，则呈现肝郁脾弱、肝脾不和等证。肝郁气滞，气机郁滞而成气郁;气为血帅，血为气母，气行血行，气滞则血行失畅，因而气郁日久可成血郁;脾主运化水谷之精微，肝脾失调，健运失司，水湿留滞而成湿郁;肝郁化火，煎熬津液成痰，湿蕴日久，亦可成痰，痰气郁结而成痰郁;胃主纳谷，脾主运化，胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿，痰湿郁阻，纳运呆滞，饮食难化，气郁食滞而成食郁;肝郁化火，阳热亢盛而成热郁。总之肝郁不解，六郁成矣。

　　(二)、起于心郁所愿不遂，精神紧张，思虑不解，曲意难伸，则心气郁而心神不宁，日久肝气亦失于条达，出现心肝气郁之证。心气郁则母能令子虚，故脾运不健，湿聚生痰，上逆咽喉则发为梅核气;蔽阻心窍，扰乱心神者则呈现悲伤骂詈之狂证，或哭笑无常之脏躁证。若情志久郁、气机不畅，心之营血渐耗，神失所养，以致心血亏虚，可呈现心悸、失眠、健忘之证。耗伤心阴，则心火亢盛而见五心烦热，面色潮红等证候。

　　总之，郁证的病因为情志所伤，气机郁滞脏腑失和所致，以气郁为主，并可兼见其管诸郁，多属实证;日久则由气及血，并多由实转虚，虚实错杂，进而心脾俱伤，阴虚火旺等均属虚证。

诊断依据

　　(一)临床表现

　　1、广泛性焦虑

　　精神性焦虑：精神性焦虑是本症的核心症状。以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征。患者明知这是一种主观过虑，但不能控制。

　　躯体性焦虑：主要为自主神经亢进的表现，症状涉及多个系统，常为患者就诊的最初主诉。如口干、上腹不适、恶心、吞咽梗阻感、肠鸣、腹痛、腹胀、腹泻、呼吸困难或呼吸急促、眩晕、心悸、胸部不适、心动过速、尿频、尿急、阳痿、早泄、性欲缺乏、月经不调、多汗、面部潮红或苍白。

　　心理性警觉：可表现为易激惹、注意力下降和对噪音敏感。因注意力无法集中，患者常伴有记忆力减退。

　　运动性不安：与肌紧张有关。可表现为坐立不安、颤抖、不能放松、头(通常为双侧和前额或枕部)和肩、背部的疼痛。

　　睡眠障碍：表现为人睡困难，入睡后易醒，常诉有噩梦、夜惊，表现为突然醒来，并常感到极度恐惧。

　　2、惊恐障碍

　　(1)惊恐发作

　　典型表现：常是患者在日常活动中突然出现强烈恐惧，好像即将死去(濒死感)或即将失去理智(失控感)，使患者难以忍受。同时患者感到心悸、胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。

　　发作特点：发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境，为突然发作，10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，一般5~10分钟，很少超过1小时即可自行缓解，但不久又可突然再发。

　　(2)、预期性焦虑：大多数患者在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些植物神经活动亢进症状。

　　(3)、求助和回避行为：惊恐发作时的强烈恐惧感使患者难以忍受，常急切要求救助。在发作间歇期，多数患者因担心发作时得不到帮助，因此主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同。

　　(二)、诊断要点

　　按照《中国精神疾病分类与诊断要点》第三版(CCMD-3)焦虑症诊断要点包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准，在符合神经症诊断要点的前提下，需符合这4项标准诊断才能成立。

　　1、广泛性焦虑

　　症状标准：以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的自觉难以控制的恐惧或提心吊胆;②植物神经功能紊乱或运动不安。

　　严重标准：患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。

　　病程标准：符合上述症状标准至少已6个月。

　　排除标准：排除躯体疾病继发性焦虑;排除药物戒断反应，其他精神疾病继发性焦虑。

　　2、惊恐障碍

　　症状标准：①发作无明显的诱因、无相关的特定环境，发作不可预测;②在发作间期，除害怕再发作以外，无明显症状;③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验;④发作突然开始，迅速达高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。

　　严重标准：因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。

　　病程标准：1个月内至少有过3次惊恐发作，或者首次发作后因害怕再次发作而产生的焦虑持续1个月。

　　排除标准：排除其他精神障碍和躯体疾病继发的惊恐发作。特别要与心绞痛、心肌梗死相鉴别。

　　(三)、鉴别诊断

　　1、癫证：郁病者可见神志恍惚、悲忧善哭、喜怒无常等表现，应与癫证相鉴别。癫者多发育壮年，男女发病率没有显著性差别，病程较长，病证难以自愈，较少自行缓解;郁病为女性多见，受精神剌激可间歌性发作，停则如常人。

　　2、阴虚喉痹：郁病中有梅核气症状者多见于中青年女性，以情志抑郁而起病，自觉咽中有异物梗阻，但无咽喉疼痛及吞咽困难，咽中异物感随情绪变化而增减，心情抑郁时异物梗阻感加重。而阴虚喉痹以中青年男性发病为多，与感冒、长期的嗜食辛辣及睹好烟酒相关，自觉咽中有异物感，但与情绪变化无关，感受外邪或劳累为加重的原因，常伴有咽干、咽痒，或有咯吐粘稠白痰等症状。

　　3、噎膈：郁病中有咽中异物感等梅核气症状者，需与噎膈鉴别。梅核气有咽部异物感，但进食无阻塞，不影响吞咽;噎膈则以吞咽困难为主，其梗阻感与进食相关，多位于胸骨后而不在咽部，且吞咽困难程度日益加重，重者可水米不进，高发于中老年男性，行食管的相关检査可以作出诊断。

　　4、痴呆：年高患郁病者，应注意与痴呆鉴别。痴呆患者具有渐进的认知功能减退病史;而郁病患者的病前认知功能可能相对正常，即使有认知功能减退，也是与郁病发作相关，且具有突发性。郁病患者虽有思维迟缓、联想困难，但非思维贫乏，如予以足够反应时间，患者会给出正确答案;痴呆为智能的全面减退，患者或反应较快但其答案错误;或者反应迟钝而给予足够时间也无法正确作答。一般郁病患者人格不会发生变化，且具有一定的自知力;而痴呆患者早期人格与自知力相对完整，病情进展时可见人格改变，如自私、固执，不修边幅、收集破烂，甚至不知羞耻当众手淫、随地大小便等。痴呆的患者有较明显的视空间障碍等症状，而郁病患者少见。

辨证论治

　　治疗郁病的基本原则是理气开郁、攻补兼施、怡情养性。对于实证，首先要理气开郁，并根据是否有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等，分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法;同时应注意理气而不要耗气，活血而不能伤血，清热而不伤脾胃，祛痰而不伤正。虚证需要根据所损及的脏腑及气血阴阳亏虚的不同而补之，可采用养心安神、补肾益脑、调理脾胃、滋养肝肾等方法，对于出现脑神失养，脑神机能低下者.必须注重补气养血、益精填髓。虚实兼杂者，需视虚实的偏重而虚实兼顾。此外，心理疏导亦很重要。

　　(一)、肝气郁结证

　　证候：情绪不宁，郁闷烦躁，胸部满闷，胸胁胀痛，脘闷吸气，不思饮食，大便不调;或急躁易怒，口苦而干;或头痛，目赤，耳鸣;或嘈杂吞酸，大便秘结;舌质红，苔黄，脉弦或弦数。

　　治法：疏肝解郁，清肝泻火，理气畅中。

　　方药：柴胡疏肝散合丹栀逍遥散化裁。

　　柴胡12g,香附10g,枳壳10g，陈皮I2g,川芎15g,白芍30g,牡丹皮12g,栀子12g,白术12g,茯苓10g,当归12g,郁金12g,香橼12g,佛手12g，磁石30g(先煎)，砂仁10g(后入)，丹参15g,菊花10g,钩藤10g,炙甘草6g。

　　(二)、血行郁滞证

　　证候：精神抑郁,性情急躁，头痛，失眠健忘，或胸胁疼痛，或身体某部位有发冷或热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

　　治法：活血化瘀，理气解郁。

　　方药：通窍活血汤合四逆散化裁。

　　桃仁10g,红花10g,生地黄12g,川芎10g,赤芍10g,柴胡I2g,枳壳12g,香附12g,青皮9g,郁金12g，陈皮10g，乌药9g,木香12g，牡丹皮10g,梔子12g，生姜6g,大枣9g,甘草6g。

　　(三)、肝郁脾虚证

　　证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，思虑过度，多疑善忧，善太息，食欲下降，消瘦，易疲劳，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，月经不调，大便时清时干;或咽中不适如有异物梗阻，吞之不下，吐之不出;舌苔薄白，脉弦细，或弦滑。

　　治法：疏肝健脾，化痰散结。

　　方药：逍遥散合归脾汤。

　　柴胡12g,当归12g,白芍12g,白术12g,法半夏9g,厚朴12g,党参30g,黄芪30g,远志15g,酸枣仁15g,茯苓15g,香附12g,郁金12g，焦三仙12g,陈皮10g，木香12g，牡丹皮10g，栀子12g，生姜6g,炙甘草6g。

　　(四)、肝胆湿热证

　　证候：情绪抑郁或急躁易怒，郁闷不舒，失眠多梦，胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清肝利胆，宁心安神。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　龙胆草15g,黄芩10g,栀子10g,川木通6g,泽泻9g,当归20g,生地黄15g,柴胡10g,车前子10g,珍珠母30g,合欢皮15g,龙齿30g，滑石30g,薏苡仁30g，黄柏10g,黄连6g,甘草6g。

　　(五)、忧郁伤神证

　　证候：精神恍惚，心神不宁，多疑善虑，悲忧善哭，喜怒无常,时时欠伸，或手舞足蹈，骂嚣喊叫;或伴有面部及肢体的痉拿、抽搐等多种症状;舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　治法：甘润缓急，养心安神。

　　方药：甘麦大枣汤化裁。

　　甘草9g,浮小麦15g,大枣9g，磁石30g(先煎),牡蛎15g,天冬I2g,百合30g,柏子仁12g,炒酸枣仁12g,茯神15g,制何首乌12g，当归10g,生地黄12g,珍珠母30g(先煎),钩藤9g，何首乌12g。

　　(六)肾虚肝郁证

　　证候：情绪低落,郁闷烦躁，悲观失望，兴趣索然，疏懒退缩，意志减退，神思恍偲，反应迟钝，行为迟滞，胸胁胀痛.脘闷嗳气，不思饮食，腰膝酸软。少气乏力，失眠，心烦易惊，颧红盗汗,手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。

　　治法：益肾补虚，调气安神。

　　方药：滋水清肝饮化裁。

　　生地黄15g,牡丹皮10g茯苓15g,泽泻10g,剌五加15g,五味子6g,郁金10g,合欢皮15g,柴胡12g,栀子10g,白芍30g,熟地黄12g,山茱萸9g,鹿角胶9g,龟甲胶9g，磁石15g(先煎)，甘草6g。

临证权变

　　郁证虽有六郁之分，但其主要原因是属七情所伤，初期都为实证，若积郁日久，即可发展各种虚损之候。故治疗是舒肝理气解郁为主。实证以肝郁为主。重在疏肝理气、和胃行滞，随证兼佐燥湿，化痰、导滞、清热、和血等法;以心郁为主，情志怫郁之实证，宜疏导、宣窍，安神。虚证宜重在益心脾，滋心肾，补气养血，佐以疏肝、解郁等法。郁证病程多较长，故用药不宜峻猛。在实证的治疗中，注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正;在虚证的治疗中，应注意补而不燥，滋而不腻。具体运用分述如下：

　　(一)、疏肝理气解郁疏理气机是治疗郁证的基本方法，在治疗郁证的全过程中可按证情的轻重，选用解郁药，并根据郁证，病位不同，分别选用不同药物。气郁情志不舒者，宜用柴胡，薄荷，白蒺藜，苏梗、陈皮，使行散巾不燥烈;肝脾不和或肝胃不和者，宜用苏梗，陈皮，川楝子，香附，乌药，木香、青皮之类以疏肝理气，脾胃气机不畅者，宜用枳壳，厚朴，陈皮、香橼，佛手之类，以理脾气，行郁滞。此类药物皆辛燥，宜用于肝脾气郁的实证。心气郁，神志不宁者，宜用远志、石菖浦、白蒺藜、合欢花之类。以宣心窍，舒气郁而宁神志。以上四类不同的舒郁药可分清主次轻重。随证选用。此外，若有累及肺气呈现胸膈闷胀者，古加用桔梗、杏仁宣畅气机。对郁证的治疗，虽以解郁为主要方面，但不得一派疏散，如疏肝药宜佐用当归，白芍以养肝血，理气宜配白术，茯神健脾;舒心郁宜配用炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈，解郁而不伤正。

　　(二)、调补正气郁证日久，或过服辛散都可损伤营血阴津，故对虚证或虚实夹杂证中须调补扶正者，可选用滋阴、养血、润燥之剂。如心阴虚者，可选用生地、麦冬、阿胶;心血虚者，宜用当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉;若心神惑乱呈现脏躁证者，可加用小麦，甘草、大枣以益脾养血。肝血虚，宜用当归、白芍、首乌，枸杞、女贞子：血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，更加珍珠母，勾藤龙牡之类潜镇熄风。并须少佐舒肝解郁，醒脾快气之品，使其滋而不腻，郁证日久，元气渐伤，可用甘温补益之品，如脾气虚者，宜用人参，党参，黄芪、白术以益气健脾，佐用陈皮、砂仁，使其补而不滞，肝郁脾虚之泄泻，可用山药、莲子肉补脾，佐用木香行气而不破气，心肝久郁，累及于肾而泄泻者，用连须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩，配用车前子、泽泻以渗利之，皆取其燥涩而不滞碍气机，扶正而无助郁之弊

　　(三)、散久郁之邪郁让的发展变化过程中，产生湿、痰、食、火、血郁者，在疏散郁结中宜分别佐用祛湿、化痰、消食、降火、活血等法。湿郁常用苍术，厚朴;痰郁用半夏，陈皮。食郁用神曲、麦芽;火郁用栀子、龙胆草，血郁用当归、川芎。此为久郁的常用方法。气、血、痰、湿、食、火之六郁，皆起于肝气郁，故治宜疏气解郁为主，兼用攻祛之法即可。

调护

　　对郁证患者，应作好精神治疗工作，医护人员要持同情、关心的态度对待病人，以取得患者的充分信任，解除病人的忧思郁虑患者也应正确对待各种事物，防止情志内伤，以促进郁证的完全治愈。

应用案例

　　例一、刘Xx,女，16岁，学生。

　　因考学未中，差于见人，终日精神抑郁，闷闷不乐，善长太息，性情由活泼而低沉，家人多方开导，仍神识呆痴，饮食不下，咽中如有物梗阻，懒与人言，喜静少动，夜不能眠，舌淡，苔白滑，脉弦滑。

　　辩证：肝气抑郁。痰气交阻，心血不足。

　　治法：疏肝理气、化痰开窍，养心安神。

　　处方：白芍12克，广木香5克，当归12克，半夏9克，橘红12克，胆星5克，云茯苓10克，炒枣仁12克，龙齿12克，远志12克，石菖蒲12克。

　　复诊：服药5剂，夜能安眠，神志好转，饮食增多，仍宗上方加珍珠母12克，竹叶8克以增强安神之力，继服四剂调理治之，配合开导思想，病速愈矣。(《许玉山医案?郁证》)

　　按：本例因志愿不遂，肝郁抑脾，耗伤心血，脾失健运，聚湿生痰，故兼有痰气两郁，治以化痰开窍，理气疏肝为主，兼养心安神盖此病之发，纯由精神抑郁而来，较易辨认。

　　例二、肖万舆治一妇，年四旬，怀抱郁结，呕痰少食，胸膈胀痛，虽热暑犹着绵衣，六脉浮结，或烦渴不寐。此命门火衰，元气虚寒也。以六君子加姜桂及八味丸，不两月而症痊矣。(《续名医类案郁证》)

　　按：肝郁气结，肝气横逆克伐脾土，脾虚生湿生痰，日久损及肾气，终成脾肾气虚。肾气虚无以温煦，故盛暑犹寒。气不上行，口中津液不化，则烦渴。故以六君子汤补益脾气，姜桂及八味丸补益命火。

　　例三、高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气，头晕目眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气，常牵及背部酸痛等症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之面色微黯，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉弦。方老诊为胸类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹栀逍遥散方。丹参30克，当归12克，赤、白芍各12克，柴胡10克，茯苓30克，苍、白术各10克，甘草6克，生姜6克，薄荷30克，姜黄10克，郁金10克，川芎10克，香附10克，枳壳10克，陈皮10克。

　　二剂后诸症大减，但午后，至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15克，黄芪30克，继服4剂而愈。(王克勤：七情病因辨证的的床应用，《辽宁中医杂志》《10》：37)

　　按：据该患病发于恼怒的特点，析之“暴怒伤肝，怒则上气，气阻胸膈故胸闷憋气;血随气升，并于上，则头晕目眩甚叫为厥;少顷气血平复，故得以缓解，因该患性急善怒致肝旺疏泄不久而成郁，此次发作又牵及胁肋胀痛，脉证合参，皆支持病位在肝，故服用疏肝解郁，行气活血之剂而效，至于复诊又加参芪者，乃因午后至夜仍偶感胸闷，见其舌胖有齿痕，系肺虚肝旺所致。肺主气，下午阳气始衰金不制木，故木旺而疏泄不及，所以于前方加参芪以补益肺金而制肝木。

　　郁证的辨证，首先宜分清因郁致病，或因病致郁，方不致动手便错。因前者为情志疾病，后者乃多种慢性病过程中的一种情志变化,属于各该疾病的兼证。但郁证证候中亦可呈现诸如胁痛、泄泻、脘痛等证，不易分清其因果关系，此时须结合发病经过，分析证候出现的次序、轻重，方能进行正确的辨证论治。

文献摘录

　　《素问?六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”

　　《丹溪心法?六郁》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。…戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化;此为传化失常，六郁之病见矣”。

　　《景岳全书?郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心。此因郁而病也。”

　　《临证指南医案?郁证》：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。故先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也。”

主编：郑伟达

副主编：郑发榕

校正：郑东英

编辑出版：符鑫

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