雁衔笺病生酸碱平衡紊乱

一教：临五寇鹏涛

二教：临五刘雨晴临五张艺馨

思维导图（本章最后会放有思维导图的网盘哦~记得查收~）：

四种单纯酸碱失衡

代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和(或)HCO-3丢失引起的pH下降，以血浆原发性HCO-3减少为特征，是临床上最常见的酸碱平衡失调类型。

一、造成原因

疾病因素

1、碱性物质丢失过多

2、泌尿系统疾病

3、糖尿病

4、高钾血症

相关疾病

腹泻、糖尿病、肾衰竭、肾小管中毒、高钾血症

非疾病因素

常见于药物因素，如乙酰唑胺可以抑制肾小管上皮细胞内碳酸酐酶活性，使肾脏排酸减少，引起代谢性酸中毒。再者，如果患者长期服用阿司匹林、氯化铵等药物会通过外源性固定酸摄入过度来引起代谢性酸中毒。

长期饥饿也会引起酸性物质增多，导致酮症酸中毒。

总结：酸多、碱多、水少

二、症状

典型症状

轻度代谢性酸中毒可无明显症状，重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸加深加快，典型者称为Kussmaul呼吸。酮症酸中毒呼出气带有酮味，患者面颊潮红，心率加快，血压偏低，可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。患者常有轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲缺乏等胃肠道症状。

伴随症状

虽然代谢性酸中毒和高钾血症互为因果，但是如果患者因为严重腹泻，也可以伴随低钾血症发生。在患者伴有低钾血症时，常出现吞咽困难、四肢无力、夜尿增多的症状。

并发症

1、代谢性骨病

2、营养不良

3、代谢性碱中毒

4、高钾血症

三、治疗

病因治疗

乳酸性酸中毒主要针对病因，包括纠正循环障碍、改善组织灌注、控制感染、供应充足能量等。糖尿病酮症酸中毒应及时输液、小剂量胰岛素、纠正电解质紊乱及处理感染等诱因的治疗。对于甲醛或者水杨酸中毒的早期，可以通过血液透析或腹膜透析纠正代谢性酸中毒。

药物治疗：活性炭及氢氯噻嗪，常用于由甲醇、水杨酸中毒引起的代谢性酸中毒同时合并代偿性呼吸性碱中毒。碳酸氢钠，碳酸氢钠作为碱性液体，可以用于任何原因及类型的代谢性酸中毒的重症情况下。生理盐水或葡萄糖盐水，仅作为扩容手段，适用于各种代谢性酸中毒的早期。氯化钾，适用于本身合并低钾血症或者在纠正酸中毒过程中出现低血钾的患者。

代谢性碱中毒是指碱性物质在体内蓄积过多或酸性物质的大量丢失，造成血浆HCO3-浓度原发性升高，使pH上升

一、造成原因

1、对氯反应性代谢性碱中毒

容量不足性碱中毒：呕吐、幽门梗阻、胃引流等导致胃液大量丢失，而肠液中HCO3-因未被胃酸中和而吸收过多，导致碱中毒。

缺钾性碱中毒：低血钾时，H+转入细胞内，肾小管排H+增加，Na+、HCO3-重吸收增多，产生缺钾性代碱。

低氯性碱中毒：胃液丢失造成一过性碱血症，此类型的碱中毒经补氯后可纠正。

高碳酸血症性碱中毒：慢性呼吸性酸中毒，因肾重吸收HCO3-增加而致碱中毒。

2、对氯耐受型代谢性碱中毒

主要是指代谢性碱中毒经补充NaCl或KCl不能纠正者，大多数并无细胞外液量的减少，且常伴有高血压(Bartter综合征除外)，患者常伴有盐皮质激素作用过强。

二、症状

典型症状：

呼吸浅慢是代谢性碱中毒典型症状之一。神经肌肉应激性增高，表现为口角抽动、手足搐搦、腱反射亢进等。中枢神经系统功能障碍，表现为头昏、烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷。

并发症

组织缺氧：碱中毒使心脑血管收缩、供血减少，进一步加重组织缺氧。低钾血症：低钾血症是代谢性碱中毒的原因之一，而代谢性碱中毒又能导致低钾血症，二者可以互为因果。

三、治疗

呼吸性碱中毒主要治疗方式为避免碱摄入过多，应用排钾性利尿药或罹患盐皮质激素增多性疾病时注意补钾，积极治疗原发病，药物方面可以应用氯化铵、螺内酯、氨苯蝶啶等，同时该病情还可以通过透析治疗、心理治疗以及手术治疗改善症状。

治疗周期，药物治疗。

对氯敏感型碱中毒：治疗主要为补充K+、Na+及Cl-。

对氯耐受型代谢性碱中毒：保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶等，补充KCl可起到一定作用。

呼吸性碱中毒是以原发的二氧化碳分压降低和pH值增高(7.45)为特征的低碳酸血症。

一、造成原因

精神性过度通气

代谢性过程异常

乏氧性缺氧

中枢神经系统疾患：脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管意外及颅脑损伤病人呼吸中枢受到刺激而兴奋，出现通气过度。

水杨酸中毒：水杨酸能直接刺激呼吸中枢使其兴奋性升高，对正常刺激的敏感性也升高。因而出现过度通气。

革兰阴性杆菌败血症：革兰阴性杆菌进入血路而繁殖的病人，在体温血压还没有发生变化时即可出现明显的通气过度，PCO2有低至17mmHg者，此变化非常有助于诊断。

人工呼吸过度

肝硬化：肝硬化有腹水及血NH3升高者可出现过度通气。

代谢性酸中毒

妊娠：妊娠有中等程度的通气增加，目前认为系黄体酮对呼吸中枢的刺激作用，一些合成的黄体酮制剂也有此作用。

二、症状

典型症状

过度换气综合征表现：四肢末端及颜面特别是口周麻木并有针刺样感觉，胸闷、胸痛、头昏、恐惧，甚至四肢抽搐。

呼吸改变：很多患者经常在肺炎、哮喘、肺梗塞急性发作时，出现呼吸性碱中毒，呼吸变浅变慢，并伴有其它明显的症状。

其他症状

兴奋躁动、嗜睡，昏迷

三、治疗

积极治疗其原发病，在治疗原发病的过程中能逐渐恢复。

对过度通气的病人可给吸入含5%二氧化碳的氧气。

对癔症及精神质病人可用较大的纸袋，罩于鼻、口上进行再呼吸，以增加动脉血二氧化碳分压，可以推动呼吸中枢，导入正常呼吸。

手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆，缓注10%葡萄糖酸钙10mL。

呼吸性酸中毒是指原发性CO2潴留，导致动脉血PaCO2升高，血HCO3-代偿性升高，而引起患者呼吸困难、精神错乱、嗜睡甚至昏迷等临床症状的酸碱平衡紊乱。

一、造成原因

1、急性呼吸性酸中毒

呼吸中枢抑制，神经肌肉疾病，人工呼吸机应用不当，气道梗阻或肺实质病变，胸廓胸膜病变。

2、慢性呼吸性酸中毒

呼吸中枢抑制，气道梗阻和肺实质病变，胸廓胸膜病变。

二、症状

典型症状

焦虑、精神错乱、嗜睡甚至昏迷，呼吸困难，皮肤充血、发热，脉搏洪大，视盘水肿、视网膜静脉扩张和视网膜出血，肝肾功能异常。

并发症

1、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

表现为PaCO2，明显升高以及HCO3-显著下降。由于二者比值明显上升导致严重酸中毒。在心脏骤停、严重肺水肿时最典型。

2、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

是临床上较常见的一种混合性酸碱平衡紊乱类型，可见于慢性阻塞性肺疾患合并呕吐；慢性肺源性心脏病出现心力衰竭时，使用排钾性利尿剂治疗等情况。

3、心室纤颤

急性呼吸性酸中毒合并高钾血症所引起的心室纤颤，可用5%碳酸氢钠静脉内滴入，使K+向细胞内转移。

三、治疗

氧疗：指通过不同吸氧装置增加肺泡内氧分压以纠正机体低氧血症的治疗方法。确定吸氧浓度的原则是在保证PaCO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)达90％以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。

机械辅助通气：当机体出现严重的通气和(或)换气功能障碍时，以人工辅助通气装置(有创或无创正压呼吸机)来改善通气和(或)换气功能，即为正压机械通气。

酸碱中毒的指标变化分析

1、pH酸中毒下降，碱中毒升?

2、AB，SB，BB，BE

变化永远?致，且与PCO2变化永远?致，代谢性，四碱指标为原发，代酸降低，代碱升?，呼吸性，四碱指标为继发，呼酸升?，呼碱降低

正常人，A.B.=S.B.=22~27(24mmol/L)

A.BS.B.=正常,指示呼吸性酸中毒

A.B.S.B.=正常，指示呼吸性碱中毒

两者数值均高于正常指示有代谢性碱中毒(或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化)。

两者数值均低于正常指示有代谢性酸中毒(或慢性呼吸性碱中毒有代偿变化)

3、AG酸中毒的分类（AG=Na+-(Cl-+HCO3-)）

盐酸增多——AG正常型酸中毒（??氯型酸中毒）

杂酸AG增多——AG增?型酸中毒

碳酸氢根增多——呼吸性酸中毒

案例分析

肺心病患者:pH7.35，HCO3-36mmol/L，PaCOmmHg,Na+mmoI/L,K+4.5mmoI/L，CI-75mmol/L。

(1)PaCO2↑↑原发呼酸

(2)AG=-(75+36)=29代酸

(3)代碱?

△AG↑=△HCO3-↓.△AG=29-12=17

则缓冲前HCO3-=36+17=53

呼酸公式:预测HCO3-=24+0.4(66-40)土3=34.4土3=31.4~37.4，

缓冲前HCO3-=.4

代碱

结论:呼酸+代酸+代碱

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完

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皮皮雁二号

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