宣武心理许又新教授讲座实录躯体形式
大津秀女/根据许又新教授-6-19北京渔阳饭店的讲座整理
马娜/校对
闵宝权/审阅
感谢各位的光临，我今天讲课的题目叫做《躯体形式障碍解读》，今天这个题目很好，不同的人可以有不同的解读。
躯体形式障碍作为一个诊断类别，首先是年美国诊断统计手册DSMⅣ以正式的分类类别提出来的，所以开始作为一个官方正式分类的一个类别到今天刚好三十年。那我们就看看，这个躯体形式障碍这个类别究竟包括些什么：躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病症、身体畸形障碍和不能归到别处的躯体形式障碍，一共是七个临床诊断。
躯体形式障碍实际上是十九世纪末二十世纪初所形成的，广泛的能接受的神经症概念，而躯体形式障碍里面我们可以看到都有些编码(幻灯)，那么这些编码是根据国际疾病分类第九版而来的，国际疾病分类第九版是年就由世界卫生组织公布的，年国际疾病分类第九版规定的是ICD9，而DSMⅣ正式公布是年，这个完全可以理解，这个年用年世界卫生组织的编码来编。可是有一个问题就不好理解了，到了年出来的第四版，它还用这个编码，还有ICD9的编码，事实上ICD10在年就出来了，它为什么不用ICD10的编码呢？据我的理解是这样的，一方面是ICD9是欧洲传统公认的精神病的一个分类，有一个最传统的传承，也有一个新的开拓。特别是ICD9，对每一个病，每一个诊断类别都有一个描述性的定义或者临床上的描述，这是过去没有的，相比过去是一个巨大的进步。概念明确化了，大家遵守一定的规范，所以用ICD9也是可以理解的。为什么不用ICD10的编码呢？ICD10的分类系统呢，受了美国分类系统非常大的影响，有许多诊断是从美国诊断手册上抄过来的。所以美国如果拿来ICD10，就是自己抄自己了。之所以用ICD9，既可以有传统的传承，又有利于在全世界推广，这是我理解的为什么用ICD9。
咱们再看躯体形式障碍，躯体形式障碍有七个类别，躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病症、身体畸形障碍和不能归到别处的躯体形式障碍。这个里面，躯体化障碍我们以后再详细讨论。现在我们来说一下未分化的躯体形式障碍、疼痛障碍和不能归到别处的躯体形式障碍。这三个类别在内科、神经科和精神科等很常见，这三个都通常总称为躯体形式障碍。这个作为一个诊断类别其实是有风险的，为什么呢？我们看这个未分化的躯体形式障碍，它的诊断标准里没有任何精神症状，它只要存在躯体症状并存在一定时间，检查都是阴性就行了。有诉出头疼啊胃难受啊等等，一个或多个，存在的时间至少三个月，检查阴性，或者检查出小的躯体病但是不足以解释症状，就可以诊断。从精神科来说，它既不属于焦虑障碍，也不够诊断为抑郁障碍，也没有什么强迫症啊或者有疑病观念的这些东西。它并没精神症状，但是归到精神科的诊断里面。
我举一个极端的例子，80年代初有一个清华的研究生因头痛到三院来看病，头疼了三天，大夫就问你最近有什么事，他说我最近准备论文答辩，比较紧张睡的比较少，医生的记录里面写：头疼三天，近来准备论文和答辩比较紧张疲劳。下面的诊断就出来了，神经衰弱。结果这个病人呢再过了几天以后死了。神经科医师和内科医师诊断他死于脑炎，这个病例当时清华也没有找我们三院的麻烦，要是现在就是严重的医疗事故。在这个里面我们要吸取教训，三天头疼就诊断一个神经衰弱，不行啊，你就像美国未分化的躯体形式障碍最少需要半年诊断，三天就诊断一个神经衰弱！所以这种情况，就需要问，你过去也常头疼吗？只要你仔细问，病人如果是神经症，头疼不会只是三天，有没有睡不好觉啊其他别的症状。光凭三天诊断一个神经衰弱根本错误，没有这样的神经衰弱。就拿现在国内的诊断标准来看，神经衰弱一般至少持续三个月，这是比较宽的。还有一个值得我们吸取教训的是，躯体检查阴性就归到里边是非常危险的，因为器质性疾病的早期完全可以检查阴性。在美国检查诊断手册第四版提到这样一个情况，癔症在早期研究中间呢，有四分之一到二分之一的病人是被误诊的，诊断癔症其实是气质性病。近些年来误诊比较少一些了。不管是躯体形式障碍也好，是神经症也好，对这个内科、神经科和精神科医生来讲，都是一个有风险甚至可以说是陷阱的。因为你检查出没有这方面器质性病，我再强调，器质性疾病的早期可以有相当长的时间是检查不出来的。所以对这种病人当时检查阴性，我们要保持警惕，然后长期的追踪观察。不要随便诊断后就放他走了。这是临床医生保证对诊断的可靠性，提高诊断的正确率最好的办法，追踪观察，让时间证明我们的诊断是站得住脚的。短时间下诊断就完了，很容易错。
从刚才这个编码我们可以看到，在ICD9这个分类系统里面呢，这个（幻灯）是神经症，这个我们可以说，现在的美国的躯体形式障碍是传统的神经症的一部分。既然躯体形式障碍是神经症里的一部分，那么要充分的理解躯体形式障碍，就必须理解神经症的发展和现状。我们就今天的讨论而言，ICD9当时把癔症当做神经症中的一个，但是始终大家未能一致一个临床描述，因为大部分神经症都是有自制力的，没有一个违反时间规范和社会规范，并且意识是非常清楚的等等，它没有任何精神病因在那。可是歇斯底里不然，它在ICD9里面呢，一方面在神经症里面，同时又放在（幻灯）——非器质性精神病，这也有一个歇斯底里，是歇斯底里性精神病。神经症呢，有自制力，意识清楚，没有一个违反社会规范的行为，没有完全脱离现实的一些思想观念。歇斯底里就不承认自己有病了，他把自己的幻想和现实生活混为一谈，甚至在司法鉴定中歇斯底里在这种发作中间刑事犯罪，把人给砍了的，受到巫术思想，说见到鬼就把自己亲人砍了的，最后诊断是癔病。因为有癔病存在，所以很长时间呢神经症的公认的临床描写病因没有。现在我们国内也好国外也罢都把歇斯底里给排出去了。这个我早在八十年代写的《神经症》里就提到了。只有把歇斯底里从神经症排出去了，神经症才保持一个大家公认的临床描写性病因。
在下面ICD9的这个分类，很明显我们可以看到，在第五章精神和行为障碍这一章，分成三大类，一类是精神病，一类是神经症性障碍、人格障碍以及非精神病性障碍，第三类是精神发育迟滞障碍。这个后来受到大家不满，这个把精神障碍和人格障碍、神经症一刀两断，完全分开了。一个抑郁你算它神经症呢还是精神障碍呢，都是也都不是。癔病和歇斯底里是神经症还是精神病呢，都是都不是。确实两者之间也有共有形式。所以现在不这么分了。我们可以看到国际疾病分类第十版呢，神经症和精神病两大类放弃，但第十版过分的是，之前两大类分的非黑即白，但是世界上除了黑白之外还有灰色和彩色啊，第十版过分的是连神经症和精神病这两个概念也想不要了，这个太过火了。就好比它是认为世界上没有黑也没有白。那么这之间有灰色的过度，还有彩色。精神病和神经症有很久远的历史，不要把疾病要不归到精神病里要不归到神经症里，我们要承认，有些疾病就是又像精神病又像神经症，二者的临床症状兼而有之，这样理解就可以了。大多数情况下精神病和神经症两个概念还有有临床意义的。
下面我们看，神经症的现代概念是19世纪末发展起来的，20世纪初定型的。这个概念有三个方面，一个是没有器质性病变做基础，是神经功能障碍，也翻作神经官能症，第二是大家公认的精神障碍，有精神症状但不是精神病，第三个概念是心理的原因导致的，是心因性的。但这三个方面在现在看来都有问题，因为没有器质性病变作为基础，难道就有神经症吗，那没有器质性基础的疾病多得是，比如原发性癫痫，一辈子到死后都找不出病变。偏头痛啊什么，找不出器质性病变还不属于神经症的病多得是。第二条，它是精神障碍和不是精神病，完全把神经症和精神病一分为二一刀两断是不恰当的。第三心因性的就是有问题的，怎么去理解呢，尤其是在十九世纪末和二十世纪初精神分析学派，对心理的原因有独特的理解。而这个学派在世界上有一定势力，但还是有许多精神科医生不能接受这个理论。大家都知道精神分析里的潜意识和无意识，许多人会不接受，所以说心因性的从理论上这样，从实践上就会出问题。心理引发的问题就是神经症吗？不是，有人心肌梗死有的就是受刺激以后就死了，那也是神经症吗？很多心理上受打击而出现严重性器质性障碍，原来器质性障碍并不明显，这种情况太常见了。心理原因不止可以导致神经症、精神方面的病，还可以导致其他各科的病，我举一个例子，八十年代初的时候有一个病人，在三院看高血压，初次高血压，一问家庭两地分居，孩子还常年回不来，后来落实政策一家人都到北京，孩子也就业了，血压就下来了，平稳的。原来的血压高跟这个生活事件有明确的关系。很长一段时间也没吃药，但是内科医生非认为是早期高血压的特点而不是神经症。血压的波动跟心理的关系是非常密切的，这是大家所公认的。所以这三条分开讲都不是这么明。正因如此，所以美国分类把传统神经症分为三种，第一种叫焦虑障碍，包括广泛性焦虑、惊恐发作和PTSD，、强迫障碍、恐惧障碍。第二种是躯体形式障碍。第三类叫分离障碍，就是歇斯底里的精神状态。
我的建议和临床策略，因为此类病诊断困难，所以在自然中追求准确性。一边治疗，一边慢慢搞清病因。因为病人来了，你不给病人治显然是不合适的，但要下死诊断，误诊了怎么办。但临床印象是非常重要的。不要以为第一次诊断就是对的，还要给病人追踪。这个追踪里面呢，有两个方面，消极一面呢就是小心误诊误治。积极的一面可以获得更多临床资料。我建议诊断有疑问可以多用心理治疗，即使是安慰和解释也有好处，没有副作用。用药如果没把握，不用副作用多的，依赖性强的。另外提一下，临床上用苯二氮卓类安定类药品太多了，大概七十年代英国有七十多万人，但处方包含苯二氮卓类已经几千万张，基本每个人一年有一到两张。可见这是个世界性问题，安定类乱用。还有一个情况也要避免，既然难以确诊就反复检查，心电图一次又一次，核磁CT不停的做，没有临床指征乱做检查，不可取的。浪费人力物力资源在其次，检查太多给病人造成精神负担，这无疑暗示病人所得的病是独特的疑难杂症，左查右查，问他也含含糊糊的，肯定是疑难杂症，会不会是未发现的病呢。我见过很多临床上的，因为反复检查精神压力大的。这个观念形成起来很容易，医生开条子开化验单就可以造成。但是到了精神科医生那里，观念解除掉非常困难，特别是这个人有疑病倾向，什么是疑病倾向呢，就是这个人过度鍖椾含鍝簺鍖婚櫌鐧界櫆椋庡ソ鐪嬬櫧鐧滈鍘诲摢閲?
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