慢性睾丸痛的诊断治疗进展

慢性睾丸痛定义为间断或持续性单侧或双侧睾丸疼痛不适、病程超过3个月的慢性疼痛综合征。慢性睾丸痛是个棘手的临床难题，因缺乏有效的诊断和治疗手段，给泌尿外科和男科医生带来了强有力的挑战。慢性睾丸痛的治疗选择多依据病因，但其病因繁多，而且很多无法找到确切病因。精索显微去神经术是治疗慢性睾丸痛的有效方法，术前精索封闭呈阳性反应对预测手术成功率有帮助。本文对慢性睾丸痛的发病率、发病机制、病因、诊断和治疗的最新进展进行了复习。

慢性睾丸痛在临床上并不罕见，但该病的诊断和治疗却十分困难。该病常常无法找到确切的发病原因，患者长时间因疾病困扰而容易产生抑郁和焦虑等精神症状，严重影响患者的生活质量。迄今为止还没有广泛认可的标准的诊断和治疗规范。本文将对慢性睾丸痛的疾病特点予以阐述，并对该病的最新诊断和治疗进展进行系统的复习和总结。

定义

慢性睾丸痛定义为间断或持续性单侧或双侧睾丸疼痛不适，病程超过3个月，显著影响患者的日常生活。由于疼痛部位不仅局限于睾丸，还可累及附睾、睾丸旁结构以及精索，因此有人认为将该病症命名为“慢性阴囊内容物疼痛(chronicscrotalcontentpain)”可能更为准确。慢性睾丸痛的临床症状很多与慢性盆腔疼痛综合征相重叠，可将其归类于后者的一部分。

流行病学

随着临床医生对该病的认识不断深入，越来越多的慢性睾丸痛患者得以确诊。慢性睾丸疼痛可发生于任何年龄，但多数在35～40岁之间。在美国，慢性睾丸痛是男性军人最常见的泌尿外科疾病之一。慢性睾丸痛在欧洲也很常见，瑞士泌尿外科医生报告该病占所有泌尿外科患者的2．5％，估计总发病率为4／。而英国报道的发病率为1％。大多数研究因患者数量较少、随访时问有限，统计结果受到人们的质疑。

最具可信度的发病率数据来自输精管结扎术后慢性睾丸痛的研究。SELIKOWITZ等发现在输精管结扎术后5～7年时，一些患者出现顽固性附睾疼痛，其中多数符合长期精道梗阻后的病理学特征。后来很多其他研究者对此类患者通过问卷的形式进行回顾性研究，发现输精管结扎后慢性睾丸痛的发病率为15％～19％。

发病机制

睾丸的神经支配有两条路径：一是与睾丸血管伴行的肾脏和主动脉神经丛，二为与输精管伴随的起源于盆神经丛的睾丸传人和传出神经。阴囊的传人神经起源自生殖股神经和髂腹股沟神经的生殖支(体神经分支)，还有来自T10～L1副交感神经节的自主神经分支。这两种神经分支为阴囊前壁和股部提供神经支配，而阴部神经的会阴支则为阴囊后壁提供神经支配。此外，在盆神经丛和睾丸之间还存在一条取道于输精管的选择性自主通路。

精索内部及周围的感觉神经发生改变或处于超激活状态，是慢性睾丸痛发生机制中的一个主要因素。神经系统可塑性可引起中枢和外周神经通路的缓慢上调，从而导致慢性睾丸痛的发生。外周和中枢神经系统的神经元通过改变其自身结构、功能、基因表达、化学和受体分布的能力，从而产生慢性疼痛刺激。由于双侧盆神经丛之间存在交叉，因此单侧病变有时会出现对侧症状(如精索静脉曲张)。

这些外周神经所表现的超过敏反应可能就是由Wallerian变性所致。Wallerian变性以近端和远端神经轴突的自毁性改变为特征，通过清理抑制碎片，支持轴突的再生和功能恢复。随之由嗜中性粒细胞、细胞因子和巨噬细胞诱发的免疫细胞应答被激活。据推测，Wallerian变性可导致炎症和神经超过敏反应的发生。Wallerian变性可由神经损伤所致，但激活Wallerian变性的确切机制尚不清楚。

最近一项研究对慢性睾丸痛男性和正常男性的精索活检结果进行了比较，结果发现慢性睾丸痛组有84％的男性至少有一根上述神经存在Wallerian变性，而正常组则仅为20％。存在Wallerian变性的神经分布于提睾肌纤维、输精管周围组织、输精管鞘、以及精索后淋巴组织。这一研究为精索内部及周围神经纤维的分布情况提供了解剖学和病理学依据。依据该研究结果，如果将分布于提睾肌、输精管外筋膜、动脉周围组织和精索周围脂肪组织中处于超激活状态的传入神经通路予以阻断，那么就可以大大缓解慢性睾丸痛的症状。

病因与诊断

引起慢性睾丸痛的病因很多，包括阴囊内容物的感染、扭转、肿瘤、梗阻、外伤、精索静脉曲张、精液囊肿、鞘膜积液等，也可继发于输精管结扎或腹股沟疝修补术后。牵扯痛常起因于输尿管中段结石、腹股沟斜疝、腹主动脉或髂总动脉瘤、腰骶部疾病、以及神经周围纤维化所致的神经卡压。输精管结扎术后疼痛综合征在临床上较为常见，是一种很棘手的并发症，

在术后即刻至术后7年均可发病，发生率可达52％，但仅有不到10％的患者寻求治疗，发病原因可能与术后附睾炎、精子肉芽肿或神经卡压有关。此外，心理因素和癔症所致的慢性睾丸痛在鉴别诊断时也应引起重视，在一项关于慢性睾丸痛合并心理障碍的研究中发现有56％的患者有躯体疾病，50％有非生殖器慢性疼痛综合征，而27％仅有抑郁症。尽管如此，仍有近50％的慢性睾丸痛患者无法找到确切的发病原因，临床上称其为特发性慢性睾丸痛。

慢性睾丸痛可以是单侧或双侧发病，持续性或问歇性的发作，可以自行发作或通过活动和局部挤压诱发。疼痛可局限于阴囊内，也可累及腹股沟、会阴部、背部或下肢。体检时睾丸可有轻度触痛，但多数不明显。诊断慢性睾丸痛时应首先排除那些发生在阴囊内容物的重要的和可逆性的病因，包括肿瘤、间歇性扭转、感染、以及精索静脉曲张等。应明确阴囊疼痛并不代表疾病就一定发生在阴囊内，还要对其他可能的发病部位进行评估。收集病史时应







































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