第三章心身医学实践第九节儿童心身疾病1

在临床实践中，当儿童及家长因各种躯体疾病前来咨询时，他们的主诉常侧重在躯体不适，如躯体化或转换性症状、疼痛、对各种慢性疾病的适应等。

下面通过对四例心身疾病患儿的发病到缓解过程与各位临床专业的医护人员共勉，以建立医护人员在临床诊疗实践中建立“心身医学”的思维模式，从而提高临床医疗服务水平。

案例一：选择性缄默症

亮亮(化名)，男，5岁，幼儿园中班。智力正常，个性内向腼腆，老实，家庭条件一般。2年前父母来宁波打工，而亮亮随祖父母在老家江西生活。因亮亮特别黏父母，每次父母出门时都是趁其不注意时溜走。但父母走后，亮亮仍会念叨一段时间。1年前亮亮因在幼儿园与同学冲突被老师批评，回家后便一声不吭，祖父母无论怎么威胁均不开口说话，但如叫其做什么均能较好的配合。祖父母认为其系赌气，未在意。2月前其母回家时，发现亮亮基本不开口讲话，仅偶尔逛超市时，遇到想买的东西，而母亲领会不了时蹦出一两个词。因担心其发音器官有问题，而先后至江西省妇幼医院求治，先后做多种检查均未发现问题。医院医生建议下来我院心理门诊求治，考虑“选择性缄默症”，予安排心理疏导，加强亲子沟通，建议父母回老家工作，自行养育亮亮，2月后亮亮恢复如常。

心身医学是研究心理与躯体的关系，涉及多学科，试图解释查不见明确病因的躯体疾病，通常指“心理因素在发病中起重要作用的躯体疾病和功能障碍”。[李雪荣，儿童精神医学，-]

Heinroth()最早将失眠称心身障碍，Jacobi()将溃疡性结肠炎、消化性溃疡、偏头痛、支气管哮喘、类风湿关节炎以及转换性癔症纳入该范畴。

儿童心身医学研究的范畴如下：心身疾病：常见心身疾病如儿童哮喘、糖尿病等；不良行为所致的躯体并发症：如物质滥用所致的躯体损害；影响脑功能疾患所致心理障碍：如脑器质性综合征所致躁狂或抑郁状态、类分裂症表现、系统性红斑狼疮所出现的情绪和行为为题等；对躯体疾病的心理反应：即身-心反应，如患癌症所引起的焦虑抑郁或准备做医学或牙科手术而出现的焦虑等；情绪障碍所致的躯体反应：如焦虑症伴随的自主神经系统症状，无结构改变或组织损伤，称“功能性障碍”，最常见的如儿童头痛与腹痛等；无器质性改变基础的躯体症状所表达的情绪问题：如隐匿性抑郁、分离和转换障碍等。[李雪荣，儿童精神医学，-]

儿童心身疾病的发病率等调查尤为困难，究其原因有很多，最主要的原因是对于特定疾病是否属于心身障碍缺乏业内一致的认定。Johnson()的研究资料报告躯体障碍出现心理失调的发生率依次为哮喘：0-15岁组3%及10-17岁组4.68%；抽搐障碍0.35%；糖尿病0.18%；白血病0.%。但可信资料少，根据过去使用的区分案例人群和研究人群的方法，在儿童和青少年躯体化障碍的发生率为2%-10%（Eminson,）。[李雪荣，儿童精神医学，-]

不同的学派分析儿童心身疾病的病因时有不同的看法。生物学观点提出生物易感性理论及一般适应综合征理论,而心理社会学流派则认为心理社会因素在病因/疾病发展/复发/恶化方面均起重要作用,既可以是促发因素,也可推动病程发展。其中,精神分析理论提出转换性癔症的理论,即无意识冲突引起的焦虑会转换为比焦虑本身更可容忍的躯体症状;现代精神动力学理论认为焦虑可引起任何类型的冲突,有证据表明个体动力治疗对患有糖尿病儿童的心理调整有显著性作用,其影响作用与儿童潜意识的挖掘有关系。而现代心身理论认为所有疾病是生理和心理因素的交互作用。另外,行为理论则认为转换性症状/慢性疼痛;及与慢性疾病有关的适应问题,都是从其家庭成员中和社会环境中获得的。认知行为理论则认为,疼痛被认为是对实际或可能的组织损伤,或者对愤怒情绪进行的多维情绪反应。还有应激和应对理论从对重大生活事件中儿童可出现适应性问题和躯体化障碍的研究中发现,应激主要通过对神经内分泌及免疫系统的影响来影响躯体状况。Wood的家庭系统理论模型认为:适应不良的特定家庭过程决定了儿童出现躯体化症状/转换性障碍或者慢性疾病适应性问题的程度。

分离/转换性障碍是一类应激事件作用于易感个体所导致的以解离和转换症状为特征的精神障碍,过去统称为癔症。

儿童癔症的患病率调查,因癔症儿童经常有躯体症状,如上述案例中的亮亮,故常就诊于儿科,因此国内外还没有有关儿童癔症的流行病学报告。Kozhowsks等()估计在儿童保健专家就诊的儿童中转换性障碍的发生率为2.3-4.2/10万。国内对儿童癔症报告不多,南京神经精神病防治院统计-年/-年住院儿童,癔症占住院患儿总数的5.1%,在儿童期,男女发病率相当,但青春期后女性较高。

儿童癔症的病因不清,可能与父母有意症有关/父母教养方式/受到躯体或性虐待/患儿本身的个性特征/应激以及社会文化因素相关。

儿童转换性障碍临床上主要表现感觉障碍,可表现感觉过敏/感觉缺失/感觉异常;神经功能紊乱(股腹痛/恶心/呕吐/头痛/软弱无力/心悸/气促/肢体或口唇发麻;失明/失聪/失音等),运动障碍如假性癫痫/瘫痪等。转换性障碍的儿童可与其他精神障碍共病,如抑郁/重性精神障碍。

分离性障碍患儿常表现为恍惚/人际交往异常/突出的行为变化/遗忘等。

癔症可存在群体发作,又称儿童癔症流行,多发生在群体中生活的儿童,如学校,临床表现多样,以转换性症状多见。

根据ICD-10可诊断该病,注意应在完全排除了器质性疾病之后,才能考虑癔症可能。治疗上以综合性治疗为原则,包括心理治疗/环境治疗/暗示治疗和药物治疗等。儿童转换障碍的预后较好,报道的好转率为56%-%。[李雪荣，儿童精神医学，-]

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