轻松搞定呼酸代酸，呼碱代碱的医治
轻松搞定呼酸代酸，呼碱代碱的医治
作者：李贺来源：医学界呼吸频道
尽人皆知，血气分析在临床上有着广泛的运用，特别是对判断危重病患者的呼吸功能和酸碱平衡紊乱类型、指点医治、判断预后均有重要作用。目前针对酸碱平衡紊乱的诊断方法如血气分析7步法，血气分析流程图和各种计算公式等等对大家来讲已是驾轻就熟，血气分析诊断对大家已不是难事，但作为临床医生，只学会诊断还远远不够，重要的是如何纠正酸碱平衡紊乱。今天就酸碱平衡紊乱的医治策略及注意事项做1论述。
1、呼吸性酸中毒医治1、呼酸病因
通过血气分析判断方法判断出酸碱平衡紊乱类型后，一定要结合患者临床表现找出病因，才能做出对症医治。呼酸常见病因以下：
气道阻塞
COPD、哮喘、其他阻塞性肺疾病；
CNS抑制
中枢性睡眠呼吸障碍，运用各类平静药麻醉药物等；
通气受限
CO2产量增加、震颤、寒战、癫痫、恶性高热、高代谢、碳水化合物摄取增加；
毛病的机械通气设置
2、呼酸医治
呼吸性酸中毒绝大多数是由于气道阻塞所引发的CO2潴留，所以呼酸的医治还是以改良通气，保持呼吸道通畅，消除CO2潴留为主。可参考以消除气道阻塞的方法：
1).控制性氧疗：控制性氧疗可纠正低氧血症而不加重CO2潴留，对肺功能产生有益作用。
2).运用支气管舒张剂：给予β2受体激动剂及联合运用胆碱能受体拮抗剂及茶碱类药物舒张支气管。
3).运用抗生素控制感染：绝大多数的哮喘和COPD急性加重均由感染所引发，所以运用抗生素是必要且重要的。
4).祛痰药：对痰液较多的患者，给予运用化痰药物消除痰液过量引发的阻塞。
5).糖皮质激素的运用：在运用氧疗，支气管舒张剂等症状无明显好转时可斟酌加用口服或静脉用糖皮质激素。
6).呼吸兴奋剂的运用：当患者出现II型呼衰时，为增加肺泡通气，可酌情使用呼吸兴奋剂。
7).机械通气：患者出现呼吸衰竭且以上措施均无效时应斟酌机械通气。
关于补碱，原则上不需要补充碱性药物，但当PH0.2时酸血症会对机体造成心肌收缩力下落、易引发室颤等危害，所以切记补碱必须要在PH0.2时，可适当补充5%NaHCO3量80-ml，以后再根据动脉血气分析结果酌情处理。另外，应严防CO2排除后的碱中毒，特别是使用机械通气时不宜通气量过大，CO2排出过量过快。
2、呼吸性碱中毒的医治1、呼碱病因
呼碱大多数是由于各种缘由而至的过度通气所引发。
CNS刺激
发热、疼痛、恐惧、焦虑、CVA、脑水肿、脑创伤、脑肿瘤、CNS感染
低氧血症或缺氧
肺疾病、严重贫血、低FiO2
化学感受器刺激
肺水肿、胸腔积液、肺炎、气胸、肺动脉栓塞
药物、激素
水杨酸、儿茶酚胺、安宫黄体酮、黄体激素
其它
妊娠、肝脏疾病全身性感染，甲状腺机能亢进、毛病的机械通气设置。
2、呼碱医治
原发的PaCO2下落即称为呼碱，临床上根据呼碱的产生时间，以3d为界，可分为急性呼碱和慢性呼碱，处理原则以医治原病发为主，注意纠正缺氧，可给予面罩吸氧。对癔症或精神紧张易激动者，可用较大的纸袋，罩于鼻、口上，进行再呼吸，以增加动脉血PCO2，刺激呼吸中枢。对精神性通气过度者可用镇静剂；有抽搐者可静脉内缓慢注射钙剂。产生呼吸性碱中毒时，机体通过缓冲对系统、细胞内外例子交换、肾脏代偿等机制将使HCO3-代偿性下落，呼碱必致使HCO3-的下落，应根据代偿公式计算其下落是不是在代偿范围以内，切勿将其误认为代酸而至而盲目给予补碱药物。
3、代谢性酸中毒的医治1、代酸病因
代酸是由于血浆碳酸氢跟原发性下落所引发的PH下降。可根据血中AG的情况分为高AG代酸和正常AG代酸。
高AG代酸
甲醇中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症酸中毒、饥饿性酮症酸中毒、三聚乙醛中毒、乳酸酸中毒、水杨酸中毒。
GI丢失HCO3-：腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道
AG正常代酸
肾脏丢失HCO3-：近端RTA碳酸酐酶抑制剂的运用。
肾小管疾病：ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，输注NH4+，醛固酮缺少。
2、代酸医治
代酸医治应积极医治原病发，根据致使本病的基本病因和具体情况而定。
由缺氧、感染、中毒等因素引发者应给予吸氧、补液、抗感染、及运用有针对性的解毒药物等处理。
糖尿病酮症者应给予运用外源性胰岛素及补液补充电解质等。
乳酸酸中毒者也主要针对病因，维生素B1缺少引发的乳酸酸中毒，积极补充维生素B1。如为D-乳酸酸中毒，常发生于肠道外科手术的患者，应选择静脉运用抗生素及限制碳水化合物摄取和补充碳酸氢根等医治。缺氧引发的乳酸酸中毒，应积极改良细胞内缺氧以提高PaO2和SaO2。
如何给代酸患者运用碱性药物一直是大家争辩的话题，补充碱性药物可在一定程度上纠酸，但也可产生许多有害作用，包括高碳酸血症加重细胞内酸中毒、低血压、低血钙。
轻度代酸没必要特殊医治，经给予补充葡萄糖或生理盐水后多可自行减缓。肾源性酸中毒，血浆HCO3－＜18mmol/L时可口服碳酸氢钠，但常因易产生胃肠道症状且不容易吸收而效果欠佳。
严重代酸（pH7.10、HCO3－＜8mmol/L）需补充碱性液体，在药物的选择上，最经常使用的药物为NaHCO3、乳酸钠、3羟甲基氨基甲烷（THAM），各有优缺点。THAM是唯一不含钠的碱性药物，可缓冲H＋，可与HCO3－结合使PCO2下落，但大剂量时可抑制呼吸，静点外渗时也可产生组织坏死。乳酸钠可与H＋结合，合成糖原后氧化成水，但对缺氧及有肝病史患者效果不佳。5%NaHCO3，作用快，HCO3－与H＋结合，使CO2从肺排出，但Na+保存会在体内，加重心脏负担，高Na+血症慎用。目前最经常使用的仍为NaHCO3。
所需补充的量可根据以下公式计算，HCO3－的所需NaHCO3=拟提高血HCO3－×0.4×体重（kg）。式中0.4为假定注射1/2NaHCO3进入细胞内，该部份H＋中和而被消耗，其余1/2为可以提高细胞外液PH。
需注意的严重酸中毒时不宜将PH纠正到正常，一般可先将血PH纠正至7.2，此时虽仍为酸中毒状态，但心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性多可恢复。运用碳酸氢跟时，可使钾离子转移至细胞内，从而致使低血钾，且NaHCO3不容易透过血脑屏障，注射该药后细胞而脑脊液中PH仍偏酸继续刺激呼吸中枢致使过量CO2呼出体外，最重致使严重的呼吸合并代谢性碱中毒造成严重后果。
4、代谢性碱中毒医治1、代碱病因
低血容量伴Cl-缺少
胃肠道丢失Cl：呕吐、胃肠吸引、绒毛腺瘤、腹泻时丢失富含Cl的液体
低血容量伴肾脏丢失H+
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征）、醛固酮增多症、皮质醇增多症、ACTH过量、高肾素血症。
补碱过量
碳酸氢盐等药物摄取过量
外源性糖皮质激素运用
低血钾
2、代碱医治
最重要的医治措施即为原病发的医治，消除代碱的缘由，包括公道利用利尿剂、碱性药物和注意电解质的平衡等。另外，还可斟酌运用以下药物：
对低Cl-型代碱，需要给予补液医治，有些轻度的代碱只需要补充生理盐水便可，生理盐水的Cl-浓度较高，且PH较血浆低，可治疗代碱。代碱多伴随钾的丢失，缺钾又可引发和促发代碱，因此适当的补充氯化钾可使钾和氯均得到补充，利于代碱的纠正。
对严重的代碱有必要给予稀盐酸，补充稀盐酸必须经中心静脉导管给予，避免其对血管的硬化的作用。
乙酰唑胺，为碳酸酐酶抑制剂，通过抑制肾小管上皮细胞碳酸酐酶活性，减少HCO3－的构成，使肾小管重吸收HCO3－减少。需注意的是但其有排钠排钾作用，可引发额外的低血钾和低血容量，可使碱中毒延续。
精氨酸：其主要机制是其中的HCl发挥作用，每10g精氨酸可补充H+和Cl-各48mmol/L，24h可用g。
氯化铵：其纠正酸中毒的机制是此药进入体内后可产生H+，从而起到酸化体液的作用。但NH4+仅在肝脏内与二氧化碳结合转化为尿素，并从尿排出，肝功能差的患者禁用氯化铵，因可引发肝性脑病的产生。
5、酸碱平衡紊乱医治注意事项1、任何酸碱平衡紊乱最重要的措施是积极医治原病发和引发因素。
2、注意统筹水、电解质紊乱的纠正。酸碱失衡常与水、电解质紊乱同时存在，且相互影响。
3、适可而止，切忌矫枉过正。谨记“宁酸勿碱”，主张将pH控制在不低于7.2水平。
4、运用药物纠正酸碱紊乱后，需延续动态视察血气分析，并根据结果作出相应的调剂。
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