郁证的辨证论治3陈老中医系列讲座之六

五、郁证的辨证论治

（一）辨证要点

1）要辨明受病的脏腑及六郁的不同

郁证初起，主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，与心、肝、脾三脏都有关系，但治疗时要辨清是否兼有血、火、食、湿、痰诸郁。即要分辨清楚六郁在何脏的轻重表现。

气、血、火郁主要关系于肝。

食、湿、痰郁主要关系于脾。

虚证主要关系于心，心神失养，心血不足，心阴亏虚等心的病变，其次是肝、脾、肾的亏虚。

2）辨别证候虚实

郁证的虚实（包括邪气实、正气虚两途）

气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结等属实。

心失所养、脾失健运、肝阴不足等则属虚。

也可见正虚邪实、虚实夹杂的，如肝气郁滞兼脾虚不运等。不可固执，偏颇，深悟中医属“中”呀。

（二）证候

历代医家对郁证的分类不尽一致，自朱丹溪后按郁证的主要病变而以六郁分类者多。但亦有按病因中以何种情志所伤为主，结合临床症状而分的。

如《景岳全书·郁证》分为怒郁、思郁、忧郁三种。

《证治汇补·郁证》篇中又有五脏五郁之分。

《类证治裁·郁证》篇中有思郁、忧郁、怒郁、恐郁、悲郁，并结合损伤脏腑而分为多种。

为了便于临床运用，本讲座分为如下8个证型：

①肝气郁结，

②气郁化火，

③血行郁滞，

④痰气郁结，

⑤心阴亏损，

⑥心脾两虚，

⑦肝阴亏虚

⑧心神惑乱

前四种证候属实，气、血、火、食、湿、痰六郁均概括在其中。

后四种证型则属于虚。

1）肝气郁结

症状：精神抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

治宜：疏肝解郁，理气畅中。

方用：柴胡疏肝散为基方加减。

2）气郁化火

症状：性情急躁易怒，胁肋胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。

治宜：疏肝解郁，清肝泻火。

方用：丹栀逍遥散为基方加减。

3）血行郁滞

症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或素体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点或瘀斑，脉弦或涩。

治宜：活血化瘀，理气解郁。

方用：血府逐瘀汤为基方加减。

4）痰气郁结

症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

治宜：行气化痰，开郁散结。

方用：半夏厚朴汤为基方加减。

5）心阴亏损

症状：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

治宜：滋阴养血，补心安神。

方用：天王补心丹为基方加减。

6）心脾两虚

症状：多思善疑，头昏神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

治宜：健脾养心，益气补血。

方用：归脾汤为基方加减。

7）肝阴亏虚

症状：眩晕，耳鸣，目干畏光，视物昏花，或头痛且胀，面红目赤，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤。舌干红，脉弦细或数。

治宜：滋养阴精，补益肝肾。

方用：杞菊地黄丸为基方加减。

8）心神惑乱

症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈叫号等多种症状，舌质淡，脉弦。

治宜：甘润缓急，养心安神。

方用：甘麦大枣汤为基方加减。

应当说明的是：以上是教材上面的代表方剂，但临床实践中有很大出入。仅供参考，不可对号入座。

（三）治疗

1）治疗原则

郁证不宜补，宜先开郁。

理气开郁是基本原则。

《医方论·越鞠丸》篇中云：“凡郁证必先气病，气得疏利，郁于何有？”真是经验，不欺我也。

对实证除理气开郁外，应根据是否还兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等，分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。

《证治汇补·郁证》篇中云：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。至于降火，化痰，消积，尤当分多少治之”。

虚证则应根据损及脏腑的气血、阴阳亏虚的不同情况而补之。

对虚实夹杂者，又当视虚实的偏重，治疗时虚实兼顾。

除药物外，精神治疗极其重要。要解除致病原因，医乃仁心，耐心细致地开导，使之正确地认识自己的疾病，以增强治愈疾病的信心。

《临证医案指南·郁证》篇中云：“郁证全在患者能移情易性”。

越鞠丸为常用方，很有创意，五药治六郁：香附理气，川芎活血，苍术燥湿，栀子清火，神曲消食。综合融于一炉，具疏肝解郁，行气活血的功效。

六郁汤也是常用方。香附川芎疏肝理气活血，苍术、陈皮、半夏、茯苓、砂仁、甘草温运脾肾，和中燥湿，栀子清化热郁。诸药合用，共收治六郁之功而命名。

解肝煎也可试用。由芍药、厚朴、陈皮、砂仁、紫苏等组成。

2）其它治法

食疗：

玫瑰花粥（玫瑰花、白菊花、糯米、粳米）

百合枣仁粥（百合、枣仁、粳米）

快气饼子（莱菔子、苏子、橘红、白扣、茯苓）

针灸：阴阳九针等，可灵活运用

还有其它一些手段，本人认为，只要对“郁”有辅助作用，均可配合。

六、关于郁证的现代研究

据手头的有关资料，以及郁证的病因及临床表现来看，中医学的郁证，虽与西医的神经症的神经衰弱、癔症、更年期综合征相似。但西医的神经症、更年期综合征不尽表现为郁证。另外，中医学的郁证还与虚损、心悸、不寐、遗精等诸症有关。

癔症的表现尤为复杂，多样。

梅核气，脏躁（本病涉及），但类似的厥证，奔豚气、暴瘖等病的症状，也可与之参阅。

1、病因学研究

近代以来，西医学对精神因素的致病作用越来越重视。尤其是在神经症这类疾病中，精神因素更是起着重要的作用。

神经症的发病与心理、社会因素密切相关。在沉重的心理负担或长期的精神紧张之后，出现神经功能活动的削弱，伴有明显的焦虑反应及各种躯体不适感，就称为神经症。这也可作为神经症的定义。

据一些研究证实：精神因素致病以植物神经功能失调及内分泌的变化作为其生理基础。

精神因素的致病作用，一方面取决于精神因素的性质和强度，另一方面取决于这类因素对个体引起的情感体验。同一因素在不同个体引起的情感体验有很大的差异。这种差异，与个体体质，既往经历，以及患者的世界观、方法论有关。

对神经症的调查结果表明：不论城乡，女性患病率高于男性，初发年龄以20-29岁为最高，患病率则以40-49岁年龄段最高。文化程度低者患病率高。经济（条件）情况较差，家庭气氛不太和睦者患病率高。

小结：

郁证的病因是情志内伤，病机变化与心、肝、脾有密切关系。

初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变基础。

病久则多由实转虚，引起心、脾、肝、气血、阴精的亏损，形成虚证类型。

本人临床所见，虚实互见者多。

郁证的主要临床表现为：

心情抑郁，情绪不宁，焦虑紧张，寐少梦多，胸闷心悸，胁腹胀满，或咽中如有异物梗阻，或时作悲伤哭泣等。

鉴别：

应与阴虚喉痹，噎膈，癫狂，以及血证，热病或其它病后所致的心脾两虚，肝肾阴虚等证鉴别。

临床分类：分实、虚或虚实夹杂等类。

实证以气机郁滞为基本病变，治以疏肝理气解郁为主要治则。

气郁化火者，理气解郁配合清肝泻火。

气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合活血化瘀。

兼有湿滞者，配伍健脾燥湿或芳香化湿。

挟食积者，配伍消食和胃。

虚证宜补，针对病情分别采用养心安神，补益心脾，滋养心阴，补益肝肾等法。

虚实互见者，虚实兼治。

郁证预后一般良好，各证候之间有一定的内在联系，可互相转化或同时并见。

认识证候间的关系，对临床有重要指导意义。

目前应用中医治疗郁证的理法方药对西医学的神经症，更年期综合征等疾病，及临床表现类属郁证的患者进行治疗，均取得了较好疗效，体现了中医药的特长。

（未完待续……敬请期待下文）

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